治療冠心病應(yīng)合理選擇中成藥

冠心病的防治最強(qiáng)調(diào)綜合治療,其中藥物治療占主要地位。有研究表明,近10多年冠心病死亡率下降的主要原因并不是經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)等技術(shù)的廣泛使用,而是控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素和使用各種治療藥物的結(jié)果。COURAGE及 OAT等研究的結(jié)果進(jìn)一步證明了藥物及綜合治療在冠心病防治中的重要性。中醫(yī)藥是我國(guó)的醫(yī)學(xué)瑰寶,在治療冠心病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和令人矚目的療效。既往的調(diào)查研究結(jié)果表明,超過(guò)70%的冠心病患者長(zhǎng)期使用中藥治療。但是,對(duì)各種中藥的特點(diǎn)及其在冠心病治療方面的差異,人們還存在一些模糊的認(rèn)識(shí)。

魏盟教授簡(jiǎn)介

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科主任,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,享受政府特殊津貼。主要從事冠心病、介入心臟病學(xué)的臨床工作和研究,有較深的造詣。曾承擔(dān)及參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、市部級(jí)科研課題,發(fā)表論文100多篇,兩次獲市部級(jí)成果獎(jiǎng)勵(lì)。主編《心血管疾病的診斷與鑒別診斷》,擔(dān)任專(zhuān)著《實(shí)用心臟病學(xué)》(第4版)副主編。

冠心病病因和發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病是一種臨床綜合征,主要是在各種促動(dòng)脈粥樣硬化因素的共同作用下,引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下粥樣斑塊積聚,而斑塊體積的不斷增大以及在此基礎(chǔ)上斑塊破裂引起的血栓形成,最終導(dǎo)致慢性或急性心肌缺血、缺氧。

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病的病因、病機(jī)在中醫(yī)學(xué)上應(yīng)歸屬于“胸痹、真心痛、厥心痛”等范疇,早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有類(lèi)似記載。《素問(wèn)·痹論》篇云:“心痹者,脈不通?！惫谛牟〔C(jī)主要為血脈不通,血脈不通是因?yàn)轲鲅吞禎釟鉁?而瘀、痰、氣滯的產(chǎn)生是長(zhǎng)期以來(lái)臟腑功能失調(diào)的結(jié)果[1]。因此也有“心主血脈”之說(shuō),認(rèn)為心臟疾病和“血”、“脈”密切相關(guān),也就是說(shuō)治療應(yīng)從“血”和“脈”兩條途徑入手。

中成藥治療冠心病的優(yōu)勢(shì)

目前化學(xué)合成藥物、冠脈搭橋、介入等西醫(yī)療法均可以治療冠心病,但是作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中成藥,在改善冠心病臨床癥狀等方面的療效已得到廣泛認(rèn)可。中成藥具有其他治療方法不可替代的優(yōu)勢(shì):

1.中成藥治療從整體調(diào)節(jié)入手,作用于冠心病的多個(gè)病理環(huán)節(jié)。

2.中成藥可以急則治標(biāo),緩則治本:以麝香保心丸為例,急救時(shí)舌下含服可以迅速緩解心絞痛癥狀,長(zhǎng)期服用可以增加功能性或結(jié)構(gòu)性的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán),適用于不適宜做冠脈搭橋手術(shù)或介入治療的患者。

3.即使部分患者已接受冠脈搭橋或介入治療,但在治療后發(fā)生血管再狹窄或再閉塞時(shí),中成藥仍然可被長(zhǎng)期使用,并可取得一定的療效。

4.中成藥使用方便,提高患者的依從性,從而保證療效,某些經(jīng)典中成藥如麝香保心丸的治療費(fèi)用低廉,在一定程度上可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

治療冠心病的常用中成藥

治療冠心病的中成藥種類(lèi)繁多,其對(duì)冠心病心絞痛的治療包括辨病施治和辨證施治,其中最常用的是活血化瘀藥和芳香溫通藥。活血化瘀側(cè)重血液流變學(xué)的改善,而芳香溫通則側(cè)重對(duì)血管的作用和保護(hù)?！靶闹餮}”則包含了血液和血管兩個(gè)層面。目前的研究已經(jīng)證實(shí),從整體上看,采用可同時(shí)針對(duì)這兩方面的中成藥,中西醫(yī)結(jié)合治療,效果會(huì)更明顯。

活血化瘀藥側(cè)重血液流變學(xué)改善

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為:胸痹、心痛為本虛標(biāo)實(shí)之證,主要病機(jī)為心脈痹阻,血瘀常貫穿本病始終,因此活血化瘀成為治療胸痹心痛之根本大法[1]?；钛鏊幵诠谛牟≈委熤芯哂腥缦伦饔?

1.活血化瘀藥的代表藥為含丹參、三七、水蛭、蜈蚣等活血化瘀成分的制劑?；钛鏊幵诜乐喂谛牟》矫?臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)皆證明其療效顯著。

2.活血化瘀藥對(duì)冠心病的干預(yù)是多方面的,從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來(lái)看,活血化瘀藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血、降低心肌耗氧、改善血液流變學(xué)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、預(yù)防冠脈內(nèi)血栓形成等作用[2]。

3.活血化瘀藥的主要作用是降低血液黏度、抑制血小板聚集、防止血栓形成,甚至可能具有溶栓作用,即主要針對(duì)“血液”起作用[3]。

對(duì)于冠心病患者,活血化瘀藥能有效改善血液高凝狀態(tài),隨著血液黏度的降低和淤阻的解除,循環(huán)狀態(tài)得已改善。因此,對(duì)于防治冠心病患者血栓形成來(lái)說(shuō),活血化瘀類(lèi)藥物很適合。

芳香溫通藥側(cè)重對(duì)血管的作用和保護(hù)

1.祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹、心痛雖證型不同,體質(zhì)有異,然猝發(fā)心痛者,每由寒邪誘發(fā),以芳香溫通治標(biāo)止痛多能取效,至今仍被臨床常用[4]。

2.現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,芳香溫通類(lèi)藥物多含有揮發(fā)油,對(duì)口腔、呼吸道黏膜神經(jīng)末梢,特別是對(duì)冷覺(jué)感受器有選擇性興奮作用,使冠狀動(dòng)脈的調(diào)節(jié)發(fā)生反射性變化,具有解除血管痙攣,擴(kuò)張血管,增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用,并能減少心肌耗氧量,提高耐缺氧能力[5]。目前芳香溫通類(lèi)藥物的代表藥是麝香保心丸,其主要由一些芳香類(lèi)藥物如麝香、蘇合香以及溫性藥物肉桂、人參等構(gòu)成。芳香類(lèi)藥物具有走竄通脈作用,溫性藥物肉桂又可避免冰片等寒性藥物導(dǎo)致的胃腸不適等不良反應(yīng),同時(shí)能夠補(bǔ)氣,防止芳香類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用引起的“散氣”。

3.麝香保心丸除具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,緩解心肌缺血的作用外,還可以保護(hù)血管內(nèi)皮,阻遏動(dòng)脈粥樣硬化,抑制血管炎癥,穩(wěn)定易損斑塊等。近年的研究結(jié)果表明,麝香保心丸等藥物具有明顯的促血管生成活性,可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并形成管腔結(jié)構(gòu),增加心肌內(nèi)血管密度,從而達(dá)到增加側(cè)支循環(huán),減少心肌缺血和心肌梗死面積的作用,這對(duì)改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[6]、[7]。麝香保心丸等芳香溫通類(lèi)藥物更多地是起到“保脈”的作用。

使用活血化瘀藥的注意事項(xiàng)

活血化瘀藥也存在一定程度的副作用及潛在的危險(xiǎn)性。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心近年的報(bào)告顯示,部分患者服用活血化瘀藥可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),此外還可引起口腔黏膜潰瘍,誘發(fā)急性閉角型青光眼、糜爛性胃炎、消化道出血、血小板減少等不良反應(yīng)[8]。然而臨床上往往對(duì)此不夠重視,需要指出的是,具有下列情況的冠心病患者應(yīng)慎用活血化瘀藥:

1.有出血性腦卒中史或長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者,再服用大劑量活血化瘀藥可能與抗凝藥物產(chǎn)生疊加作用,故給這類(lèi)患者應(yīng)用活血化瘀藥時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血指標(biāo)等[9]。

2.冠心病合并肝病、肝硬化患者由于血小板減少和凝血因子缺乏,再加上食道、胃底靜脈曲張等因素,如果長(zhǎng)期使用活血化瘀藥可誘發(fā)胃腸道出血。

3.冠心病患者腦部檢查發(fā)現(xiàn)有先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤等情況時(shí),應(yīng)慎用或忌用活血化瘀藥,以防腦血管破裂而導(dǎo)致腦出血。

使用芳香溫通藥的注意事項(xiàng)

以芳香溫通藥的代表藥麝香保心丸為例,臨床使用中應(yīng)注意:因藥物中含有麝香,故妊娠婦女禁用;舌下含服麝香保心丸過(guò)程中,部分患者可能出現(xiàn)唇舌麻木現(xiàn)象,改為吞服后即可解除。

在使用中成藥防治冠心病過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)疾病的主要矛盾是在“血”還是“脈”上來(lái)選擇治療藥物,既可使用活血化瘀藥防止血栓形成,也可使用芳香溫通藥來(lái)長(zhǎng)期保護(hù)血管及心肌。中藥具有多層面、多靶點(diǎn)的干預(yù)特點(diǎn),其中中成藥使用方便,是對(duì)現(xiàn)代治療的重要補(bǔ)充。隨著研究的進(jìn)一步深入,中藥治療冠心病機(jī)制將更加明確,其在冠心病防治方面將顯示出更加廣闊的前景。