擠壓綜合征引起的高血鉀、急性腎損傷的搶救

擠壓綜合征后的高血鉀、急性腎損傷是致死性并發(fā)癥,又是可預(yù)防、可治愈的并發(fā)癥

地震后傷員肌肉遭受長期嚴(yán)重?cái)D壓后發(fā)生炎癥、壞死,肌紅蛋白和大量分解產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液循環(huán),并堵塞腎小管,加上傷員大量出汗、失血,又不能及時(shí)補(bǔ)充水分,從而導(dǎo)致血容量下降。上述因素常綜合導(dǎo)致急性腎損傷[AKI,過去稱為急性腎衰竭(ARF)]發(fā)生。

這種病人的腎損傷呈高分解型,表現(xiàn)為很高的血肌酐、尿素氮水平,以及高磷、高鉀和嚴(yán)重的酸中毒。特別是高鉀血癥可導(dǎo)致傷員心臟驟停,或因心搏無力伴血容量不足引起嚴(yán)重休克,這是地震后擠壓綜合征病人早期死亡的主要原因。

日本關(guān)西地震資料顯示,傷員1個肢體遭受擠壓后,AKI的發(fā)生率為50%,2個肢體擠壓后,AKI的發(fā)生率為75%,而3個及以上肢體擠壓后的發(fā)生率為100%。

但是,如果處置得當(dāng),擠壓綜合征后的AKI及高鉀血癥是可預(yù)防、可治愈的。因此,這是對醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。

應(yīng)在解救傷員現(xiàn)場進(jìn)行一級預(yù)防——水化和堿化

在地震現(xiàn)場對受壓傷員應(yīng)一邊挖掘、一邊補(bǔ)液。只要有可能找到哪怕1根血管,就應(yīng)立即給傷員開放輸液通道,給予生理鹽水(每小時(shí)1000毫升)。3~4小時(shí)后根據(jù)傷員循環(huán)狀況調(diào)整補(bǔ)液量,并加用碳酸氫鈉,希望應(yīng)保持傷員有尿。

如果本階段的預(yù)防性處置失當(dāng),則有可能使很多人用十幾個、幾十個小時(shí)解救出來的傷員(在長時(shí)間擠壓后),因高鉀血癥猝死在運(yùn)送途中,切記注意!

早期發(fā)現(xiàn)輕、中度血鉀異常(<7mmol/L)、血肌酐水平升高(<8mg/dL)的病人,及時(shí)給予綜合治療,以防止發(fā)展至終末期腎衰竭(二級預(yù)防)

對解救出的肢體遭受擠壓的傷員,一定要注意監(jiān)測其尿和血液生化、心電圖等指標(biāo),爭取早期發(fā)現(xiàn)血鉀升高和腎功能損傷,并及時(shí)處置。千萬不要等到病人已屬于少尿、甚至無尿或心律失常,甚至心臟停跳才被動搶救病人。

根據(jù)傷員的尿量和血容量情況,繼續(xù)充分補(bǔ)充液體,一般情況下每日補(bǔ)液量可達(dá)10升。

積極糾正高鉀血癥:可給予高濃度葡萄糖加胰島素(使血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移);碳酸氫鈉糾正酸中毒(使血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移);10%葡萄糖酸鈣10毫升靜脈緩慢(5~10分鐘)推注(增加心肌興奮性);口服降鉀樹脂聚乙烯碳酸鈉;大量速尿(200~600mg)靜脈滴入,以促進(jìn)尿鉀排出,但應(yīng)該注意用藥后尿量不增加者不要反復(fù)應(yīng)用,以免加重腎小管損傷。

受擠壓肢體水腫嚴(yán)重時(shí),可應(yīng)用甘露醇。但如果已經(jīng)呈現(xiàn)少尿狀態(tài),不可再用甘露醇,以免加重腎損害。

上述處置應(yīng)和骨科對傷肢的處置相結(jié)合,互相支持。

嚴(yán)重腎損傷、高鉀血癥的病人應(yīng)及時(shí)接受血液凈化治療

血液凈化治療可有效地維持終末期急性腎損傷病人的生命,特別是地震傷害的病人大部分是年青人和健康人,他們的急性腎損傷是可以自愈的。我們要通過以透析治療為中心的綜合支持治療為他們的自愈提供時(shí)間保證。

由于擠壓傷后腎衰竭以高分解狀態(tài)為特點(diǎn),所以血液透析的時(shí)間比慢性腎衰透析病人要長(每天8~12小時(shí))。如果有條件,最好每天透析。但開始透析時(shí),應(yīng)注意逐漸增加時(shí)間,患者有個適應(yīng)過程,以免發(fā)生透析失衡綜合征。

連續(xù)靜脈-靜脈血液過濾(CVVH)等治療手段有利于病人血容量的調(diào)整和較大分子毒物的排出,應(yīng)是血液凈化治療的上選。

腹膜透析的效率較差,不是首選。但是,在沒有上述透析條件時(shí),也是有效搶救的手段之一。特別是小孩,肌肉容量較小,腹膜透析也會有一定效果。

后期應(yīng)密切注意多臟器衰竭伴隨的急性腎損傷

地震發(fā)生3、4天后,創(chuàng)傷病人的救治已經(jīng)入攻堅(jiān)階段。一些重癥病人很可能因?yàn)楦腥?、?yīng)用各種抗感染藥物等因素導(dǎo)致多臟器衰竭。在救治過程中,也應(yīng)及時(shí)注意腎臟損傷及其處置(替代治療)。這和發(fā)生在醫(yī)院ICU中的搶救相同,難度已很大。

負(fù)責(zé)到底,注意對腎損傷病人的追蹤觀察

雖然大部分?jǐn)D壓后急性腎損傷是可以自愈的,但其康復(fù)過程比較慢。特別是腎臟的濃縮功能可能需要數(shù)月才能恢復(fù)(表現(xiàn)為尿量增多和夜尿增多)。一些老年人、過去有腎臟疾病或高血壓、糖尿病等慢性疾病的傷員,腎功能可能不完全恢復(fù)。因此,應(yīng)密切觀察、處置這些病人,以避免發(fā)生慢性腎衰竭。