救治傷員應(yīng)治療與康復(fù)并重

四川汶川強烈地震導(dǎo)致大量人員傷亡。身體重度損傷,如重度顱腦損傷、脊柱及骨盆骨折、四肢受傷截肢等傷員,雖然經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員積極的早期救治,大部分獲得新生,但有相當(dāng)一部分傷員會遺留程度不同的殘疾。如果及早采取康復(fù)措施,就可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,最大限度恢復(fù)機體的功能,減少殘疾的發(fā)生。

顱腦損傷的早期康復(fù)

1.局部傷口合并感染 采用紫外線、超短波局部治療,可消炎及促進傷口愈合。

2.促醒治療 嚴(yán)重的顱腦損傷常伴昏迷,應(yīng)根據(jù)傷員喜歡的名字、興趣、愛好和憎惡與傷員多交流,讓傷員聽喜愛和熟悉的歌曲、樂曲和廣播節(jié)目等。

活動及按摩肢體和快速擦刷、拍打、擠壓、冰刺激患肢皮膚,對大腦有一定的刺激作用,還可利用一些不斷變化的五彩燈光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮質(zhì)等。利用針灸刺激頭部和軀干的相應(yīng)穴位,如感覺區(qū)、運動區(qū)、百會、四神聰、神庭、人中、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、勞宮、涌泉、十宣等,均可促進認(rèn)知和運動功能的恢復(fù)。

3.保持良好的體位 讓傷員處于感覺舒適、對抗痙攣模式、防止攣縮的體位。要定時為傷員翻身、變化體位,預(yù)防壓瘡、腫脹和攣縮?？墒褂脷鈮|床、充氣墊圈,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4.排痰引流、保持呼吸道通暢 每次翻身時用空掌從患者背部肺底部順序拍打至肺尖部,幫助患者排痰;指導(dǎo)患者作體位排痰引流,預(yù)防肺部感染。

5.盡早活動 一旦生命體征穩(wěn)定、神志清醒,應(yīng)盡早幫助患者進行深呼吸、肢體主動運動、床上活動和坐位、站位練習(xí),循序漸進?？蓱?yīng)用起立床對傷員進行訓(xùn)練,逐漸遞增起立床的角度,使患者逐漸適應(yīng),以預(yù)防體位性低血壓,防止骨質(zhì)疏松、肺部及泌尿系感染等。

6.低頻脈沖電刺激療法 增強肌張力、興奮支配肌肉的運動或感覺麻痹的神經(jīng),以增強肢體運動功能。

7.高壓氧治療 高壓氧有利于減輕繼發(fā)性損害,促進腦功能恢復(fù)。

軟組織損傷的早期康復(fù)

地震中的傷員幾乎都有軟組織損傷。

1.一般治療 軟組織急性扭挫傷,可采用冰敷或冷敷,彈力繃帶加壓包扎、抬高患肢,制動3周,以利于消除腫脹及損傷組織愈合。肌腱、韌帶斷裂,例如前交叉韌帶、跟腱斷裂,一般需要手術(shù)治療。

2.藥物治療 可外貼止痛膏或涂扶他林乳劑,或口服非皮質(zhì)類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥和局部藥物封閉治療。

3.理療 對軟組織損傷,具有顯著的鎮(zhèn)痛、消腫和解除肌肉痙攣的作用。常用冷療法、磁療法、電療、超聲波療法、紫外線、紅外線及蠟療等

4.活動關(guān)節(jié)及肌肉訓(xùn)練。

截肢傷員的早期康復(fù)

1.心理康復(fù) 地震中由于肢體長時間被壓,引起肢體壞死,須采取截肢來挽救生命,有的甚至雙下肢或上下肢截肢,對傷員的打擊巨大。這些傷員早期表現(xiàn)出悲觀、沮喪、自我孤立于社會的態(tài)度,在家庭、婚姻、工作、生活等問題上憂心忡忡。心理康復(fù)的目的在于幫助傷員迅速度過前兩個階段,認(rèn)識自我的價值,重新樹立自尊、自信、自強、自立,對現(xiàn)實采取承認(rèn)態(tài)度,積極投入恢復(fù)功能的訓(xùn)練中去。

此外,還要做好傷員及其家庭成員的咨詢工作,讓其了解截肢后的傷殘程度和假肢的選擇,截肢后可能發(fā)生的并發(fā)癥,并簡要介紹康復(fù)的計劃、方法、所需時間和費用等。

2.殘肢感染 換藥,紫外線、超短波、微波等配合抗生素藥物治療,效果比單一用藥效果好。

3.消除殘端水腫、早日定型 截肢術(shù)后和傷口拆線后,持續(xù)進行彈性繃帶包扎,是預(yù)防或減少殘肢腫脹及過多的脂肪組織,促進殘肢成熟定型的關(guān)鍵步驟。

4.保持正常姿勢 截肢后,由于肢體失去平衡,如果忽略訓(xùn)練及早期安裝假肢,往往會引起骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎。若變形一經(jīng)固定,其安裝假肢后的步態(tài),步行能力會有很大下降。如大腿截肢后,髖關(guān)節(jié)常有屈曲、外展的趨勢。小腿截肢后,膝關(guān)節(jié)常有屈曲的趨勢。為了減少疼痛,患者往往不自覺地采取這種不良體位,極易產(chǎn)生關(guān)節(jié)屈曲位攣縮。因而,從截肢術(shù)后第一天起,傷員須每日堅持?jǐn)?shù)次俯臥,預(yù)防產(chǎn)生不良姿勢。

5.殘肢訓(xùn)練 小腿截肢者,應(yīng)增強膝關(guān)節(jié)屈伸肌,尤其是股四頭肌肌力訓(xùn)練。大腿截肢者,術(shù)后第6天開始主動伸髖練習(xí);術(shù)后2周,若殘肢愈合良好,開始主動內(nèi)收訓(xùn)練和髖關(guān)節(jié)的外展肌訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)離斷者,進行腹背肌和髂腰肌的練習(xí)。

6.軀干肌訓(xùn)練 進行腹背肌訓(xùn)練為主,并輔以軀干的回旋、側(cè)向移動及骨盆提舉等動作。

7.健側(cè)腿的訓(xùn)練 站立訓(xùn)練:下肢截肢后,其殘側(cè)的骨盆大多向下傾斜,致使脊柱側(cè)彎,往往初裝假肢時總感到假肢側(cè)較長。傷員應(yīng)在鏡前做站立訓(xùn)練,矯正姿勢,并以在無支撐的情況下能保持站立10分鐘為目標(biāo),連續(xù)單腿跳。站立位的膝關(guān)節(jié)屈伸運動,目標(biāo)是至少能連續(xù)屈伸膝關(guān)節(jié)10~15次。

脊髓損傷造成截癱傷員的早期康復(fù)

當(dāng)患者生命體征和病情基本平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定即可開始康復(fù)訓(xùn)練。其主要目的是預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等,及時處理并發(fā)癥,為今后的康復(fù)治療創(chuàng)造條件。

1.體位變換 臥床時應(yīng)注意保持肢體處于功能位置,定時變換體位,一般每2小時翻身一次,以防止皮膚潰爛。

2.關(guān)節(jié)被動運動 對癱瘓肢體進行關(guān)節(jié)被動運動訓(xùn)練,每天1~2次,每一關(guān)節(jié)在各軸向活動20次即可,以防止深靜脈血栓及關(guān)節(jié)攣縮和畸形的發(fā)生。

3.早期坐起訓(xùn)練 對脊髓損傷后脊柱穩(wěn)定性良好者應(yīng)早期(傷后或術(shù)后1周左右)開始坐位訓(xùn)練,每日2次,每次30秒到2個小時。開始時將床頭搖起30度,如無不良反應(yīng),則每天將床頭升高15度,一直到90度,并維持繼續(xù)訓(xùn)練。

4.站立訓(xùn)練 患者經(jīng)過坐起訓(xùn)練后無體位性低血壓等不良反應(yīng),即可考慮進行站起立床,從傾斜20度開始,角度漸增,8周后達到90度,如有不良反應(yīng)發(fā)生,應(yīng)及時降低起立床的高度。

5.呼吸及排痰訓(xùn)練 對頸髓損傷呼吸肌麻痹的患者應(yīng)訓(xùn)練其腹式呼吸,并進行咳嗽、咳痰能力以及進行體位排痰訓(xùn)練,以預(yù)防及治療肺部感染,促進呼吸功能改善。

6.大、小便的處理 脊髓損傷后1~2周多采用留置導(dǎo)尿管的方法。傷員每天進水量達到2500~3000ml,應(yīng)記錄出入水量。之后可采用間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)。便秘可用潤滑劑、緩瀉劑與灌腸等方法處理。

骨折傷員的早期康復(fù)

1.減輕肢體腫脹 用枕頭或懸?guī)Ц呤軅闹w,以減輕肢體腫脹。另外,在抬高肢體后,患者可主動活動遠端不受影響的關(guān)節(jié),如手指、腳趾,以加速血液循環(huán),有效地減輕水腫。

2.注意并發(fā)癥警報 對于配戴石膏的傷員,如出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、感覺缺失或麻痹、手指或腳趾顏色變瘀黑、肢體變得無力、不能活動等,需要拆除石膏架,重新配戴。

3.及早活動沒有受傷的肢體及關(guān)節(jié) 如上肢的鐘擺活動、握拳、屈伸膝關(guān)節(jié)等,可有效防止關(guān)節(jié)僵硬和攣縮,如配戴石膏、夾板固定,醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)傷員進行等長肌肉收縮的運動,特別是針對在石膏內(nèi)的肌肉,以減輕肌肉萎縮。另外,未被固定的部位應(yīng)進行一定的肌力訓(xùn)練,如下肢配戴了短石膏,患者可練習(xí)直腿抬起、單腿橋式運動等,加強臀部及股四頭肌的肌力。

4.及早離床活動 如用助行器步行,除了醫(yī)護人員必須定時為患者在床上翻身以預(yù)防褥瘡?fù)?也應(yīng)教導(dǎo)患者主動在床上活動、坐起及簡單的轉(zhuǎn)移活動等。此外,以手術(shù)或石膏固定的下肢骨折,患者可以在不負(fù)重的情況下,使用助行器步行。

5.物理治療 可改善肢體血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、減少粘連、防止肌肉萎縮以及促進骨折愈合。物理治療包括:①溫?zé)岑煼?如傳導(dǎo)熱療(蠟療、中藥熨敷)、輻射熱療(如紅外線、光浴)均可應(yīng)用。②超短波療法或低頻磁療,可使成骨再生區(qū)代謝過程加強,纖維細胞和成骨細胞提早出現(xiàn)。對軟組織較薄部位的骨折(如手、足部骨折)更適合用低頻磁場治療,而深部骨折適用于超短波治療。此法可在石膏外進行,但有金屬板內(nèi)固定時禁用。③音頻電或超聲波治療,可減少瘢痕與粘連。