地震傷員救治要警惕深靜脈血栓

地震傷員已經(jīng)由早期的救命轉(zhuǎn)入后期的治療階段，目前住院的地震傷員中，多數(shù)在早期都有創(chuàng)傷或需要接受手術(shù)治療，預(yù)防地震傷員在術(shù)后或后期治療中并發(fā)深靜脈血栓，是保證傷員順利康復(fù)，減少預(yù)后殘疾的重要環(huán)節(jié)之一。中華外科雜志編委、解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普通外科主任李基業(yè)認(rèn)為，深靜脈血栓是外科病人術(shù)后常見的血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可引起肢體的壞死而致殘，甚至可引起肺動(dòng)脈栓塞而危及患者生命。深靜脈血栓一旦并發(fā)肺栓塞，死亡率高達(dá)10％以上，甚至有的報(bào)道死亡率高達(dá)50%。絕大多數(shù)是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡。因此，地震傷員應(yīng)該特別注意深靜脈血栓的預(yù)防和治療。

臨床癥狀與血栓發(fā)生的部位、范圍、程度密切相關(guān)

深靜脈血栓是由于血管內(nèi)的血液因某些不良因素的影響而發(fā)生凝固，阻塞血管導(dǎo)致血液回流障礙,并引起相應(yīng)臨床癥狀的血管內(nèi)病變，臨床上比較常見，尤其是外科患者術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥之一。李基業(yè)介紹說，據(jù)報(bào)道，全世界每年深靜脈血栓發(fā)病率約為0.1%，美國每年患病人數(shù)約為200萬，其中發(fā)生肺栓塞者60萬，死亡人數(shù)約6萬。英國患下肢深靜脈功能不全者占人口的0.5％，其中大部分是下肢深靜脈血栓形成的后遺癥。在普通外科手術(shù)中約29%的惡性腫瘤患者并發(fā)深靜脈血栓，其中多發(fā)生于下肢，尤以左側(cè)較常見。國內(nèi)有報(bào)道顯示，術(shù)后下肢發(fā)生率約為27.8%，且有逐年增多的趨勢。據(jù)上海中山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，該院1957～1977年20年間共收治深靜脈血栓患者49例，1978～1988年10年間收治深靜脈血栓患者124例。

李基業(yè)認(rèn)為，深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)，主要是患肢血液回流障礙引起的一系列臨床癥狀和特征，血液回流障礙的程度與血栓發(fā)生的部位、范圍有密切關(guān)系。

通常小腿肌肉靜脈竇的血液向心回流，主要依靠小腿肌肉的“泵”的作用，在小腿肌肉活動(dòng)明顯減少時(shí)，血液流速變慢，肌肉靜脈竇血液淤滯，容易形成血栓。因?yàn)樾⊥燃∪忪o脈叢血栓形成不影響小腿血液回流，所以臨床表現(xiàn)較隱匿，往往被忽視。患者只是感覺小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛，隨著病情進(jìn)展可累及小腿主干靜脈。小腿出現(xiàn)疼痛，行走時(shí)癥狀加重，患肢足部不能著地平踏。踝部明顯腫脹，踝周正常凹陷消失。

髂、股靜脈血栓是髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜脈血栓形成的總稱。髂-股靜脈血栓可局限于髂股靜脈內(nèi)，也可充滿全下肢深靜脈內(nèi)。髂、股靜脈是下肢靜脈血流惟一的主干通絡(luò)，所以當(dāng)髂、股靜脈發(fā)生血栓時(shí)，往往發(fā)病急，癥狀重，患者多表現(xiàn)為先有腹股溝以下迅速脹痛和下肢廣泛性疼痛，隨后于腹股溝以下迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫，淺靜脈怒張，可伴有發(fā)熱，患肢膚色稍暗紅，皮溫略高，股三角區(qū)沿股靜脈走行區(qū)明顯壓痛，股內(nèi)側(cè)可觸及長條狀腫物，小腿腓腸肌飽滿，緊韌，壓痛。當(dāng)髂、股靜脈血栓廣泛累及肌肉內(nèi)靜脈叢時(shí)，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓阻塞，下肢呈現(xiàn)高度水腫，劇烈疼痛，患肢皮膚呈紫紺色，稱為疼痛性股青腫。常伴有動(dòng)脈痙攣，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，進(jìn)而發(fā)生高度循環(huán)障礙，出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。股青腫是下肢深靜脈血栓的特殊類型，也是緊急狀況，需要緊急手術(shù)取栓或快速大劑量溶栓治療，方能挽救患肢。

包括腋靜脈血栓形成及腋靜脈鎖骨下靜脈匯合部的血栓形成，造成上肢靜脈回流障礙，而引起的一系列癥狀和體征。本病多發(fā)生在健康而活躍的男性青年，右上肢多見。發(fā)病前患者往往有受挫傷病史，上肢進(jìn)行不習(xí)慣運(yùn)動(dòng)，如外展上臂或強(qiáng)力拉傷等。上肢腫脹，疼痛，皮膚發(fā)紺和淺靜脈曲張是本病的四大主征。腫脹從手指到上臂延及整個(gè)上肢，近側(cè)較為嚴(yán)重，甚至累及胸壁及肩部，呈非凹陷性腫脹，有時(shí)疼痛不明顯，僅表現(xiàn)為酸脹感，手指活動(dòng)受限，本病臨床較少見,僅占四肢深靜脈血栓形成的2％。

根據(jù)發(fā)病時(shí)間，深靜脈血栓又可分為急性期和后遺癥期。急性期：約在發(fā)病后3～4周，此期間，血栓易脫落，因此除肢體血液回流障礙引起的臨床表現(xiàn)外，有時(shí)還可并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)胸悶、胸痛咯血、發(fā)熱等。嚴(yán)重肺栓塞患者，可出現(xiàn)胸悶憋氣，呼吸困難，口唇紫紺，發(fā)生急性右心功能衰竭、急性肺水腫、休克等,甚至危及生命。后遺癥期：也稱深靜脈血栓形成后綜合征。是指深靜脈血栓形成再通后，靜脈瓣膜破壞，靜脈血液發(fā)生逆流，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓和淤血等臨床表現(xiàn)?；贾胁煌潭鹊哪[脹，沉重疲勞感，活動(dòng)后加重，或朝輕暮重，下肢淺靜脈曲張，足靴區(qū)皮膚色素沉著，濕疹樣皮炎，慢性潰瘍等。

發(fā)病原因復(fù)雜

魏爾嘯(Virchow)博士在19世紀(jì)后期首先提出了血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷是靜脈血栓形成的三大因素，經(jīng)近百年的臨床及多種先進(jìn)檢測手段的驗(yàn)證，已被普遍公認(rèn)，許多學(xué)者還提出了一些可能與本病有關(guān)的因素。

靜脈血流滯緩：在大多數(shù)深靜脈血栓病例中，血栓形成的發(fā)展是多種因素促成的，但靜脈血流滯緩幾乎總是牽涉其中。英國南安普敦和新西蘭的研究人員的一項(xiàng)研究證實(shí)，每天固定一個(gè)坐姿在辦公桌前坐3小時(shí)以上的人，患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是其他人群的兩倍。

血管壁損傷：包括靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液引起的化學(xué)性損傷，靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷等引起的機(jī)械性損傷以及各種感染性損傷等。損傷的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。

血液高凝狀態(tài)：血液組織成分改變，血液處于高凝狀態(tài)，是靜脈血栓形成的又一重要因素。手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等均可致病人處于血液高凝狀態(tài)。除此之外，與外傷和手術(shù)無關(guān)的遺傳或獲得性高凝狀態(tài)也是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

李基業(yè)說，深靜脈血栓形成是上述多種病因綜合作用的結(jié)果，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因，單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。

深靜脈血栓需分型治療

李基業(yè)專門談了目前醫(yī)學(xué)界對深靜脈血栓治療的認(rèn)識。

患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊黏附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞?；贾Ц咝韪哂谛呐K水平20～30厘米，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。開始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈血回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。根據(jù)血栓形成的位置，彈力襪使用時(shí)間不同，對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；對髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷去除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用?；颊咴谠缙?，禁忌久站或久坐。對重度髂股靜脈血栓形成患者，適當(dāng)限制站立及坐位，并抬高患肢3個(gè)月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫。

下肢深靜脈血栓形成的早期(或稱急性期)可用抗凝、祛聚及溶栓綜合治療?？鼓侵委熿o脈血栓的一種重要方法，它并不能溶解已經(jīng)形成的血栓，但可通過延長凝血時(shí)間，預(yù)防血栓繼續(xù)發(fā)展，有利于促進(jìn)早期血栓的自體消融?？鼓委煏r(shí)間一般延續(xù)到患者恢復(fù)正?；顒?dòng)，然后維持抗凝治療3～6個(gè)月。常用抗凝血?jiǎng)┯懈嗡睾拖愣顾仡愌芑?。肝素藥效迅速，靜脈注射10分鐘后，就能有效地控制血液凝聚力。香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑，其作用誘導(dǎo)期長，一般需在用藥后24～48小時(shí)才開始起作用。作用消失時(shí)間也長，并有藥物累積作用，往往停藥后4～10天作用才完全消失。香豆素類衍化物均用口服。急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病早期可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶進(jìn)行溶栓治療。

手術(shù)治療適用于急性期髂-股靜脈血栓患者，手術(shù)時(shí)間越早效果越好。手術(shù)方法有兩種，一種是靜脈切開取栓術(shù)，一般在72小時(shí)內(nèi)，尤以48小時(shí)內(nèi)效果最好。手術(shù)時(shí)間越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，術(shù)后療效更佳。在作髂股靜脈切開取栓時(shí)，需暫時(shí)性阻斷下腔靜脈或髂總靜脈，以防血栓脫落發(fā)生肺栓塞。如果病期已經(jīng)超過了上述時(shí)間，血栓已經(jīng)與血管內(nèi)膜廣泛粘連，其取栓效果不佳。第二種方法是腔內(nèi)超聲血栓消融術(shù)和血栓消融器溶栓術(shù)。上述手術(shù)后都應(yīng)配合抗凝治療，以防血栓繼續(xù)形成。

下肢深靜脈血栓形成后需要綜合征治療。雖經(jīng)藥物治療及手術(shù)治療，仍有相當(dāng)一部分下肢深靜脈血栓患者留有后遺癥，也稱作下肢深靜脈血栓形成后綜合征。其表現(xiàn)為：患肢沉重不適、脹痛，下肢水腫，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚變薄，汗毛稀疏，小腿內(nèi)下部出現(xiàn)色素沉著、瘙癢、濕疹，甚至形成經(jīng)久不愈的潰瘍。下肢深靜脈血栓形成后綜合征治療以非手術(shù)治療為主,包括穿彈力襪，使用抗凝、擴(kuò)血管及促血管再生藥，如阿司匹林、潘生丁等。還可使用活血化瘀的中藥治療。如深靜脈局限性狹窄或閉塞，可行靜脈旁路術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)，還可行大網(wǎng)膜移植等手術(shù)以改回流。

深靜脈血栓可以預(yù)防

深靜脈血栓如何預(yù)防，李基業(yè)談了他的看法。

對于需要外科手術(shù)的患者，在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的手術(shù)中操作應(yīng)避免血管內(nèi)膜損傷。術(shù)后病人臥床期間對下肢由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行按摩，鼓勵(lì)病人的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)病人多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期下床活動(dòng)，必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力長襪。特別對年老、心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔手術(shù)后，股骨骨折后，以及產(chǎn)后婦女更應(yīng)重視。

如果已經(jīng)確診為深靜脈血栓，急性期患者應(yīng)絕對臥床休息，注意保暖，患肢墊高，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，防止血栓脫落，造成肺動(dòng)脈栓塞。急性期已過或后遺癥期的病人下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿彈力醫(yī)療襪，以壓迫淺靜脈，防止淺靜脈擴(kuò)張，并能促進(jìn)淺靜脈回流，避免長時(shí)間站立、行走、下蹲、盤腿及兩腿疊壓。

對于有血液高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)用活血化瘀中藥或抗凝藥物，降低血液黏度。目前常用的有右旋糖酐，可降低血液的黏稠性，能改善血循環(huán)。中藥清熱利濕、活血化瘀的有效方劑對預(yù)防和治療深靜脈血栓形成也具有顯著效果。在適當(dāng)進(jìn)行鍛煉活動(dòng)的同時(shí)，可在醫(yī)師的指導(dǎo)下服用些抗血栓的藥物。如阿司匹林腸溶片，每次75~100毫克，每天一次，以減少深靜脈血栓的發(fā)生。

在日常生活中要注意加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉。尤其是長期在電腦前工作或辦公室一族，要注意加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉，如走走步，爬爬樓梯，工作期間不要一個(gè)姿勢坐的時(shí)間太長，要定時(shí)離開座位，四處走走活動(dòng)一下身體。

在飲食上應(yīng)選擇清淡、易消化、富含維生素及低脂肪食物，忌食油膩、肥甘、辛辣之品，吸煙患者應(yīng)戒煙，以免因尼古丁刺激引起靜脈收縮。

要早發(fā)現(xiàn)，早治療，防止誤診誤治。李基業(yè)提醒說，一旦你的下肢出現(xiàn)不明原因的腫脹、疼痛，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，查明原因，以免耽擱最佳治療時(shí)機(jī)。