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  • 強化血糖控制不能顯著降低心血管病發(fā)生

    不久前在美國糖尿病協(xié)會第68屆科學(xué)年會（ADA）上公布了一項大型長期臨床研究報告，對進行強化降糖治療是否可降低2型糖尿病患者心血管病危險性進行了研究，發(fā)現(xiàn)強化降糖治療可減低患者心血管事件的發(fā)生率，但是與常規(guī)治療相比無統(tǒng)計學(xué)差異。

    目前有多項研究已經(jīng)表明血糖水平與心血管疾病之間存在著直接的關(guān)聯(lián)，但是以前的臨床研究未能證實良好的血糖控制可顯著降低心血管事件的發(fā)生率。

    這項2型糖尿病血糖控制和并發(fā)癥的VA糖尿病研究，亦稱為VA糖尿病研究（VADT），從遍布全美國的20所退伍軍人醫(yī)療中心吸納了1,791例退伍軍人作為受試者，他們平均年齡在60歲左右。有40%的受試者在受試前發(fā)生過心血管事件，這些事件主要是心臟病，卒中，心臟、冠狀動脈或腿部血管分流手術(shù)，心血管功能不良如心絞痛或短暫性缺血發(fā)作。截止到今年5月試驗終止時，本研究進行了7.5年，受試者個體的隨訪時間平均為6.25年/人。

    在這項研究中，絕大部分受試者均接受2～3種口服藥物加胰島素治療。從研究開始到結(jié)束，強化治療組中有90%患者接受胰島素治療，而在常規(guī)治療組僅有74%。所有患者中有94%的在整個研究過程中服用口服降糖藥物。該研究中采用的藥物包括以下幾種。

    羅格列酮：在研究第一年中是最為普遍使用的藥物，強化治療組有85%患者而常規(guī)治療組有78%患者服用。盡管研究者設(shè)想是兩組患者接受相同的藥物治療，但是由于部分患者在第3年時體重明顯增加或出現(xiàn)水腫導(dǎo)致藥物治療方式發(fā)生了改變。因此，在第三年時強化治療組有72%患者仍服用羅格列酮治療，而常規(guī)治療組中僅有62%。

    二甲雙胍：是在肥胖患者中使用最普遍的藥物，在研究第一年中強化治療組有75%而常規(guī)治療組有71%患者堅持使用二甲雙胍治療。此使用率隨著研究時間延長逐漸降低。

    格列美脲：最初僅使用于體型偏瘦的患者（85%的受試者均為肥胖），隨著試驗研究不斷進展其使用率逐漸增加，到研究第5年時，在強化治療組格列美脲的使用率為55%，在常規(guī)治療組為45%。在這項研究中，口服藥物的使用率逐年減低，而胰島素和格列美脲使用率逐漸增高。

    該研究的副主席，來自美國邁阿密大學(xué)Miller醫(yī)學(xué)院Carlos Abraira教授指出，這項糖尿病研究是一項非常復(fù)雜的研究，研究中所有患者均具有多種疾患，其中40%患者受試前就發(fā)生過心血管事件。該研究的首個目標(biāo)是通過降低所有其他心血管危險因素，從而對強化降糖治療和常規(guī)治療組患者的心血管發(fā)生進行比較?，F(xiàn)在已經(jīng)圓滿完成了此階段的研究，兩組患者在研究最初兩年中其平均血脂和血壓水平均達到或低于目標(biāo)值，而且在接受試驗研究的6年中一直維持在此水平。

    而反映2～3個月血糖水平的糖化血紅蛋白(HbA1c)平均水平在受試前是9.5%，接受治療后6個月內(nèi)常規(guī)治療組達到8.4%，強化治療組達到6.9%。在隨后的試驗過程中一直維持在此水平，從而保證了兩組患者的血糖水平一直存在著明顯差別。

    該研究的另一位副主席、亞利桑那州立大學(xué)William C.Duckworth教授指出：發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者接受強化治療后其血糖得到了良好控制，但是患者的初級終點事件發(fā)生率，即特定的心血管事件發(fā)生率，無顯著降低。”

    “由于該研究的受試者是典型的老年人群，大部分為男性患者，研究起始階段的平均年齡在60歲左右，因此我們的研究結(jié)果并不適用于早期接受治療的輕型糖尿病年輕患者?！彼f。

    Duckworth教授解釋說這項糖尿病研究僅特異性吸納那些經(jīng)過所謂“簡單治療”后失敗的患者。他指出:“這些患者在經(jīng)過至少一種口服降糖藥物和/或胰島素最大劑量治療后，其HbA1c水平仍不能達到滿意水平，即正常HbA1c水平是6%，而他們的HbA1c平均水平為9.5%。所以從目前的結(jié)果分析表明就HbA1c水平而言這些患者具有高度危險性；而且因為有40.4%患者在受試前發(fā)生過心血管事件，80%患者具有高血壓，超過50%的患者患有血脂異常，而且他們大部分均是肥胖患者，因而他們尚具有高度心血管疾病危險性?！?/p>

    兩組中患者的心血管病發(fā)生率均較預(yù)期的明顯降低。原來預(yù)計總的心血管事件發(fā)生率在650～700次之間，而實際上在常規(guī)治療組心血管事件發(fā)生率為263次，強化治療組為231次。基于以往的研究經(jīng)驗，研究人員認(rèn)為這在很大程度上是由于良好的血壓控制、血脂控制、飲食控制和體育鍛煉以及應(yīng)用阿司匹林治療的結(jié)果。在這項糖尿病研究中無論是強化治療還是常規(guī)治療組患者的血壓水平均降低至平均127/70毫米汞柱，血脂水平也接近或到達ADA的指南要求。

    盡管去除了所有這些心血管危險因素的影響以便他們可以更好的控制血糖，盡管強化治療組和對照組患者的HbA1c水平存在著1.5%的差距，但是兩組患者的死亡人數(shù)無顯著差別。

    Duckworth教授指出，要想通過強化治療顯著降低心血管疾病發(fā)生的危險性，需要早期進行強化治療。一旦患者已經(jīng)具有多種危險因素或已發(fā)生過心血管事件，而且血糖控制一直不理想，就無法指望從短期血糖控制中受益，無法指望奇跡的發(fā)生。

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