常見運(yùn)動(dòng)損傷類型及處置對(duì)策(一)

肩部

肩袖撕裂

肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障礙的常見原因,約占肩部病變的60%。

癥狀 肩袖撕裂的常見癥狀包括肩部疼痛、力弱和活動(dòng)受限,有時(shí)還出現(xiàn)彈響、交鎖、僵硬等。最普遍的癥狀是疼痛,通常位于肩峰前外側(cè),也可位于后側(cè),可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。如伴二頭肌腱病變,疼痛可放射至肘關(guān)節(jié)。許多患者出現(xiàn)靜息痛和夜間痛,肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。由于撕裂程度不同和三角肌肌力強(qiáng)弱不等,肩部力量差別很大。肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)往往受限,但被動(dòng)活動(dòng)角度一般正常。

輔助檢查 輔助檢查如X線平片、B超和MRI等有助于確診。應(yīng)常規(guī)拍攝X線肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位片。MRI則是目前主要確診手段。

治療 非手術(shù)治療包括休息、冰敷、理療、口服消炎止痛藥物、肩袖肌力訓(xùn)練、肩峰下間隙封閉等。對(duì)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3~6個(gè)月無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高和新器械的開發(fā)、特別是錨釘技術(shù)的出現(xiàn),肩袖撕裂的修復(fù)已逐漸向全鏡下技術(shù)發(fā)展。

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指包括肩關(guān)節(jié)脫位、半脫位、不穩(wěn)后疼痛、松弛在內(nèi)的一系列疾病,按不穩(wěn)方向分為前向、后向、下向及多向不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)運(yùn)動(dòng)員尤其是棒球、壘球、排球及游泳等過頭動(dòng)作較多項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員有很大影響。

最常見的類型是肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)。85%~95%的肩關(guān)節(jié)脫位是前脫位,通常發(fā)生在肩外展外旋位,即盂肱關(guān)節(jié)生物力學(xué)最薄弱的體位。急性肩前脫位常因間接暴力所致,如跌倒時(shí)上肢外展外旋,手掌或肘部著地,肱骨頭自前下脫出形成前脫位。復(fù)發(fā)性前脫位較多見,與患者首次脫位時(shí)的年齡顯著相關(guān),常見于年輕人尤其是運(yùn)動(dòng)員。

急性脫位后應(yīng)盡快復(fù)位,可選擇適當(dāng)麻醉。對(duì)年輕人的初次脫位,由于保守治療復(fù)發(fā)率高,目前傾向手術(shù)治療。復(fù)發(fā)性脫位一般均需手術(shù)治療。手術(shù)方法包括切開手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù),后者因微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后功能恢復(fù)快、外表美觀、并最可能減少術(shù)后外旋受限等優(yōu)點(diǎn),近十幾年來已被廣泛應(yīng)用。近5年文獻(xiàn)報(bào)告關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果已可與切開手術(shù)媲美。

肘部

頑固性網(wǎng)球肘

網(wǎng)球肘又稱肱骨外上髁炎,是常見的肘部疾病,發(fā)病率1%~3%。此病多見于40~60歲人群,多發(fā)生在優(yōu)勢(shì)肘。保守治療對(duì)約90%的患者有效,但5%~10%的患者發(fā)展成慢性病,即頑固性網(wǎng)球肘。

頑固性網(wǎng)球肘患者中部分因疼痛或功能障礙影響生活和工作而需手術(shù)治療。手術(shù)指征包括:① 在伸肌腱體表部位有明確的局限性、持續(xù)性疼痛,影響肘部功能,干擾日?；顒?dòng)、體育鍛煉或工作;② 保守治療6個(gè)月無效;③ 封閉治療3次以上疼痛無明顯緩解;④癥狀反復(fù)出現(xiàn);⑤MRI提示伸肌腱及止點(diǎn)處有明顯異常信號(hào)。有研究提示需手術(shù)的患者比例可達(dá)25%。

目前至少有10種治療頑固性網(wǎng)球肘的術(shù)式,但尚無公認(rèn)的最佳方法。切開手術(shù)中Nirschl清理術(shù)主要著眼于徹底清理橈側(cè)腕短伸肌局灶性病變,效果較好。我所首次在關(guān)節(jié)鏡下完全應(yīng)用Nirschl清理術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘,創(chuàng)傷更小,同時(shí)兼有探查全面、清理病變徹底的優(yōu)點(diǎn),值得推廣。

肘骨關(guān)節(jié)病

肘骨關(guān)節(jié)病占運(yùn)動(dòng)員肘部損傷的1/4,多發(fā)于以上肢為主的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目如摔跤、柔道、舉重等。其發(fā)病多由于肘關(guān)節(jié)超常范圍的不合槽運(yùn)動(dòng),過多伸屈、扭轉(zhuǎn)、支撐負(fù)重,逐漸形成微創(chuàng)傷。創(chuàng)傷、剝脫性骨軟骨炎等會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性肘骨關(guān)節(jié)病。

癥狀 典型臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限,常反復(fù)發(fā)生關(guān)節(jié)絞鎖。早期患者在運(yùn)動(dòng)前后出現(xiàn)疼痛,減少訓(xùn)練量或改進(jìn)動(dòng)作后癥狀可消失。晚期因關(guān)節(jié)不能伸直而不能“鎖肘”,影響完成動(dòng)作。

治療 休息、關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉和局部理療(蠟療、超短波治療)可減輕疼痛,但運(yùn)動(dòng)量增加可使癥狀復(fù)發(fā),常需手術(shù)治療。

手術(shù)方式包括切開手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。對(duì)于職業(yè)運(yùn)動(dòng)員患者,關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)是一種安全恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?主要適用于肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小、屈伸活動(dòng)時(shí)疼痛、有絞鎖等機(jī)械癥狀而關(guān)節(jié)隙存在的患者。

踝部

踝關(guān)節(jié)扭傷

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷,約占所有運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的16%以上,扭傷后可發(fā)生多種傷情,包括韌帶損傷或斷裂、骨折脫位、關(guān)節(jié)軟骨損傷、肌腱損傷或斷裂等。通常我們所說的扭傷是指韌帶損傷或斷裂,其中以踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷為主,內(nèi)側(cè)韌帶損傷較少見。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶三條韌帶,防止踝關(guān)節(jié)向前、后脫位和向內(nèi)過度翻轉(zhuǎn)。常見的損傷原因是踝關(guān)節(jié)向內(nèi)翻轉(zhuǎn),同時(shí)足向內(nèi)旋轉(zhuǎn)扭傷。距腓前韌帶最先斷裂,如果暴力持續(xù),跟腓韌帶隨后斷裂,距腓后韌帶很少發(fā)生斷裂。

扭傷后外側(cè)腫脹,嚴(yán)重時(shí)有瘀血,患者感疼痛,伴活動(dòng)受限。檢查可發(fā)現(xiàn)外側(cè)壓痛,踝向內(nèi)翻轉(zhuǎn)時(shí)疼痛。醫(yī)師常做兩項(xiàng)特殊檢查:前抽屜試驗(yàn)陽性提示距腓前韌帶完全斷裂,內(nèi)翻側(cè)搬試驗(yàn)提示距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶完全斷裂。X線檢查、尤其是應(yīng)力位片有助于判斷外側(cè)副韌帶損傷。MRI可較清晰顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶,對(duì)診斷有重要意義。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶又稱三角韌帶,比較強(qiáng)大,一般不易損傷。診斷方法與外側(cè)韌帶損傷類似,區(qū)別在于損傷動(dòng)作和檢查動(dòng)作都是踝關(guān)節(jié)向外翻轉(zhuǎn),足向外旋轉(zhuǎn)。

踝關(guān)節(jié)扭傷急性期處理應(yīng)遵循RICE原則,即休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢。后期進(jìn)行肌肉力量、靈活性和平衡訓(xùn)練。距腓前韌帶單純斷裂者應(yīng)在石膏固定3~4周后開始功能康復(fù)訓(xùn)練。

治療目的是使患者盡快和最大程度地恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性確定治療方案。如果踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定、距腓前韌帶和跟腓韌帶均斷裂,需手術(shù)縫合撕裂韌帶;如果韌帶從止點(diǎn)撕脫,難以直接縫合時(shí),應(yīng)進(jìn)行韌帶止點(diǎn)重建術(shù)。

踝關(guān)節(jié)骨折

容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有跳傘、滑雪、跳遠(yuǎn)和足球等。踝關(guān)節(jié)骨折通常與韌帶損傷一起發(fā)生,治療時(shí)需要考慮韌帶損傷的情況。

三種情況可能造成踝關(guān)節(jié)骨折:① 踝關(guān)節(jié)向外側(cè)旋轉(zhuǎn)加翻轉(zhuǎn)傷,這種傷主要造成內(nèi)外踝骨折,同時(shí)可以出現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)分離;② 踝關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)加旋轉(zhuǎn)傷,產(chǎn)生楔子作用,可發(fā)生內(nèi)踝骨折,暴力過強(qiáng)則同時(shí)發(fā)生外踝骨折、下脛腓分離和遠(yuǎn)端脛骨后髁骨折;③ 距骨向后或向前沖擊脛骨關(guān)節(jié)面引起的骨折,原因是足跟受到外力沖擊時(shí),距骨撞擊脛骨天花板發(fā)生脛骨前部或后部骨折,有時(shí)伴距骨脫位。

如果在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地經(jīng)檢查后懷疑骨折,應(yīng)立即用棉花墊加壓包扎小腿下1/3及足踝部,然后用夾板或支具臨時(shí)固定,轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。

由于踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位不佳將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能,因此骨折復(fù)位應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位。治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于沒有移位的骨折或手法整復(fù)后保持穩(wěn)定的骨折,石膏固定4~6周。手術(shù)治療用于難以手法整復(fù)和復(fù)位后不穩(wěn)定的骨折,需切開復(fù)位,用鋼板和螺釘固定骨折處。骨折切開復(fù)位后先用克氏針或復(fù)位鉗臨時(shí)固定,然后使用鋼板或螺釘?shù)葍?nèi)固定物。

足球踝

足球踝的醫(yī)學(xué)名稱為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病,又被稱為運(yùn)動(dòng)員踝、踝關(guān)節(jié)撞擊性骨疣,多見于足球、體操、籃球、滑雪、舉重運(yùn)動(dòng)員及舞蹈演員。

足球踝主要特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨贅形成和慢性滑膜炎。發(fā)病原因?yàn)?①踝關(guān)節(jié)反復(fù)微小創(chuàng)傷形成反復(fù)撞擊,導(dǎo)致骨贅形成、繼發(fā)骨折或關(guān)節(jié)游離體;②踝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,增加了關(guān)節(jié)軟骨的受力,造成軟骨損傷,引起關(guān)節(jié)軟骨退變;③嚴(yán)重外傷如骨折或脫位直接造成軟骨損傷和創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎。

足球踝主要表現(xiàn)為與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。最常見的癥狀是跑跳痛和全蹲痛。

檢查可發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。X線平片和MRI可較清楚顯示骨贅和軟骨損傷的部位及程度。

足球踝早期,許多運(yùn)動(dòng)員仍可進(jìn)行正常訓(xùn)練,骨贅較大者也不一定引起癥狀,因此保守治療還是很重要的。治療時(shí)首先應(yīng)改進(jìn)訓(xùn)練消除病因,嚴(yán)格控制引起踝關(guān)節(jié)疼痛的動(dòng)作。癥狀較輕的患者不需要完全停止訓(xùn)練,減少踝部損傷動(dòng)作、使用繃帶或黏膏支持帶增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性即可。對(duì)癥狀較重的患者可進(jìn)行理療、按摩或痛點(diǎn)封閉。

對(duì)保守治療超過3個(gè)月無效、關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體影響活動(dòng)或有“卡”表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療,切除增生的骨贅,處理軟骨損傷,促進(jìn)修復(fù)。晚期嚴(yán)重病變則需切開手術(shù),包括踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

足球踝的預(yù)防包括加強(qiáng)足踝部肌肉力量練習(xí),以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;嚴(yán)格控制體操、滑雪和舞蹈訓(xùn)練的次數(shù),并定期檢查;訓(xùn)練時(shí)用繃帶或黏膏支持帶加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

跟腱斷裂

足踝部肌腱很多,共同維持足踝運(yùn)動(dòng)功能,其中最重要的是跟腱、脛后肌腱和腓骨肌腱。跟腱斷裂造成的功能障礙最嚴(yán)重。

原因 跟腱斷裂的原因包括直接外力(如銳器割傷、撞擊)和間接外力(如空翻等致跟腱異常受力)。間接外力導(dǎo)致的跟腱斷裂可能與跟腱本身先有疾病或受傷有關(guān)。運(yùn)動(dòng)員跟腱斷裂則與足過度背伸(勾腳)發(fā)力造成跟腱受力異常增加有關(guān)。多數(shù)跟腱部分?jǐn)嗔训牟±幸淮渭毙岳瓊?但個(gè)別病例無急性病史。

診斷 直接外傷引起的跟腱斷裂往往有皮膚裂開出血,傷口內(nèi)有時(shí)可見跟腱組織。如果不仔細(xì)檢查容易遺漏。間接外力引起的跟腱斷裂患者頓覺跟腱部疼痛,有被踢或棒擊感,可聽到“啪”的響聲,隨即足踝動(dòng)作失靈,不能站立或行走,伴疼痛、麻木、發(fā)脹感。檢查可見跟腱外形消失下陷,壓痛明顯,特殊檢查如捏小腿三頭肌試驗(yàn)陽性。如果檢查后仍不能確診,可通過超聲或MRI檢查來幫助確診。

治療 石膏固定處理對(duì)部分病例有良好效果。但對(duì)于運(yùn)動(dòng)員、演員、大運(yùn)動(dòng)量年輕人和重體力勞動(dòng)者來講,除非無條件進(jìn)行手術(shù)或局部皮膚感染不宜手術(shù),否則應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)修補(bǔ)原則是斷端纖維稍加縫合,同時(shí)用腱瓣加固。腱瓣加固能增加跟腱的強(qiáng)度,減少再斷的可能。手術(shù)后需長(zhǎng)腿(從大腿根部至足尖)石膏固定,3周后改為短腿(膝以下)石膏固定,令患者4周后每日在床上去石膏練習(xí)踝主動(dòng)屈伸活動(dòng),6周后穿高跟鞋下地走路,并逐漸將后跟減低,同時(shí)用各種體療器械練習(xí)踝的屈伸活動(dòng)。約在術(shù)后3個(gè)月可練習(xí)跑步,6個(gè)月后才可恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。

髖部

髖關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定,在運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)不易受傷,但周圍肌肉損傷常發(fā)生。

髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷舉例

髖關(guān)節(jié)及周圍骨折 在運(yùn)動(dòng)損傷中并不多見,幾乎全部發(fā)生在青少年運(yùn)動(dòng)員。較常見的是髂前上棘和髂前下棘撕脫骨折。前者多于跑跳過程中受縫匠肌牽拉造成,保守治療多可獲得滿意效果;后者由于短跑時(shí)股四頭肌直頭強(qiáng)烈收縮或被動(dòng)牽拉造成,受傷姿勢(shì)多為髖關(guān)節(jié)過伸及膝關(guān)節(jié)屈曲,多數(shù)患者保守治療即可。

髖部還可因跑動(dòng)牽拉發(fā)生肌肉組織末端病及肌肉損傷,如跨欄運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致腘繩肌及髂腰肌損傷,長(zhǎng)跑多導(dǎo)致股骨大粗隆滑囊炎,而體操和足球運(yùn)動(dòng)易導(dǎo)致腹股溝損傷及恥骨聯(lián)合骨骺炎。

髖部慢性損傷及慢性疾病 較多,其中某些由于缺乏影像學(xué)異常表現(xiàn)而不易確診。如較常見的髖關(guān)節(jié)單純性滑膜炎,病程早期髖部疼痛發(fā)生在患者走上坡路或上樓梯時(shí),而走平路時(shí)不痛;晚期患者走平路數(shù)百米后也會(huì)出現(xiàn)疼痛和跛行,稍坐休息可使癥狀減輕。查體關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,“4”字試驗(yàn)陰性。影像學(xué)檢查一般無異常發(fā)現(xiàn),可關(guān)節(jié)內(nèi)封閉治療。

髖關(guān)節(jié)鏡在診療中的應(yīng)用

髖關(guān)節(jié)鏡在髖關(guān)節(jié)疾患的診斷和治療方面應(yīng)用前景廣闊。其適應(yīng)證包括不能確診的髖部疼痛,各種檢查均難以發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)病變?nèi)珞y關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴上盂唇退變性損傷、游離體、滑膜炎和關(guān)節(jié)炎,滑膜病變包括色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、保守治療無效的其他滑膜炎和化膿性關(guān)節(jié)炎,發(fā)生在相對(duì)年輕患者、影像學(xué)改變不明顯、病期較短的骨性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)游離體及異物,骨折脫位,關(guān)節(jié)軟骨病變,盂唇撕裂,大轉(zhuǎn)子部滑囊炎和彈響髖等。

髖關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用禁忌證很少,包括髖關(guān)節(jié)融合、嚴(yán)重的股骨頭無菌壞死、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎和先天性髖關(guān)節(jié)脫位。

腕部

腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相當(dāng)復(fù)雜、精細(xì),易被損傷。腕部及手部運(yùn)動(dòng)損傷的表現(xiàn)具有多樣性,既可表現(xiàn)為韌帶、肌腱、骨與關(guān)節(jié)的急性損傷,又可表現(xiàn)為慢性勞損性損傷,多見于籃排球、舉重、體操及拳擊等運(yùn)動(dòng)員,占運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的6%左右。

診斷 關(guān)于腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的診斷,首先應(yīng)詳細(xì)采集病史和進(jìn)行仔細(xì)的手法檢查,然后通過X線單片、CT、MRI、核素掃描等輔助檢查進(jìn)一步了解損傷程度。

由于腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,醫(yī)生在檢查時(shí)很難準(zhǔn)確定位疼痛點(diǎn)及損傷點(diǎn),而關(guān)節(jié)鏡既可直視觀察又能對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)如軟骨面、韌帶進(jìn)行接觸性檢查,能探查到各個(gè)層面的損傷。有研究顯示關(guān)節(jié)鏡診斷早期腕關(guān)節(jié)損傷的準(zhǔn)確率為98%,而對(duì)不明原因關(guān)節(jié)疼痛的診斷也可達(dá)70%以上。有學(xué)者建議對(duì)腕關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月以上未能確診的患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡檢查。

在關(guān)節(jié)鏡檢查過程中要注意多進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),以便仔細(xì)檢查各關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu),并了解各腕骨間相對(duì)位置關(guān)系及有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療 腕部手術(shù)的選擇不僅基于診斷,還要綜合考慮各種因素包括癥狀和功能限制程度及對(duì)患者生活質(zhì)量、工作和運(yùn)動(dòng)能力的影響。腕關(guān)節(jié)鏡不僅能幫助確診,也可用于腕關(guān)節(jié)疾患的治療,手術(shù)創(chuàng)傷較小。

目前TFCC(三角纖維軟骨復(fù)合體)邊緣損傷修補(bǔ)和中央損傷修整、關(guān)節(jié)軟骨損傷修整、滑膜切除、化膿性關(guān)節(jié)炎的沖洗及清理、橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位內(nèi)固定、腕骨骨折內(nèi)固定、腕骨脫位整復(fù)、橈骨莖突切除、關(guān)節(jié)黏連松解、游離體取出、腱鞘囊腫切除、腕管綜合征的治療均可在關(guān)節(jié)鏡下完成,甚至尺骨遠(yuǎn)端切除也可在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成。

術(shù)前要仔細(xì)檢查腕關(guān)節(jié)周圍肌腱、血管和神經(jīng),以除外癥狀由關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)引起的可能性,同時(shí)有利于術(shù)后對(duì)照有無副損傷。腕關(guān)節(jié)術(shù)需在臂叢或全麻下操作。

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所

王永健 田得祥 印鈺 閆輝 劉玉雷 肖健 陳連旭 余家闊 羅浩 龔熹 崔國(guó)慶 焦晨