基層醫(yī)院抗菌藥濫用值得重視

濫用現(xiàn)象很普遍

有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家抗菌藥物的用藥金額占醫(yī)院用藥總額只有10%左右，而我國(guó)已達(dá)到35％～40%，部分基層醫(yī)院更是高達(dá)50%以上。用藥金額排名前10位的藥品中有５個(gè)是頭孢類(lèi)抗菌藥物。頭孢噻肟、頭孢三嗪等第三代頭孢類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用已日趨普遍，抗菌藥物品種的選用明顯超前。

《指導(dǎo)原則》中指出，缺乏細(xì)菌及真菌、支原體等病原微生物感染的證據(jù)，以及病毒性感染者，均無(wú)指征用抗菌藥。但病毒感染濫用抗菌藥物如今已是司空見(jiàn)慣。筆者在一些醫(yī)院的兒科經(jīng)?？梢钥吹竭@樣的情景，醫(yī)生一邊告訴家長(zhǎng)小孩是病毒感染（抗菌藥物治療無(wú)效），一邊卻習(xí)慣性地開(kāi)出抗菌藥物；秋冬季，可以見(jiàn)到很多醫(yī)生在用磷霉素治療輪狀病毒腸炎；冬春季，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患合胞病毒細(xì)支氣管炎病人的輸液處方上都有頭孢類(lèi)抗菌藥物。甚至有的醫(yī)生在給病人靜脈輸注第三代頭孢類(lèi)抗菌藥物時(shí)，還讓患者回家再口服兩次第二代頭孢類(lèi)抗菌藥物，美其名曰以維持藥物血濃度。一位醫(yī)生在10年前做實(shí)習(xí)醫(yī)生時(shí)就問(wèn)過(guò)他的上級(jí)醫(yī)師，為什么病房里的住院患者無(wú)一例外地要使用抗菌藥物？一晃十幾年過(guò)去了，這種局面并沒(méi)有多少改變。

陳先生是某市婦兒醫(yī)院的兒科主任，他認(rèn)為，作為醫(yī)生大都知道，兒童感冒、發(fā)熱主要是以病毒性感染為主。病毒性感冒和細(xì)菌性感冒兩者差異很大，一般應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)化驗(yàn)確診，白細(xì)胞偏高的可能就是細(xì)菌性感冒，白細(xì)胞正?；蚱偷目赡芫褪遣《拘愿忻?。兩者治療用藥方法并不相同，亂用抗菌藥物，會(huì)使一些病毒性感冒患者久治不愈。陳主任介紹，一些醫(yī)生把抗菌藥物當(dāng)作退熱用藥，只要病人發(fā)熱就用。其實(shí)發(fā)熱的原因多種多樣，如病毒感染、免疫作用等都可以引發(fā)患者發(fā)熱，濫用抗菌藥物只會(huì)延誤病情。

筆者前不久到一所新成立的市級(jí)“手足口病醫(yī)院”了解情況，這里住有0.5~6歲患兒24名，醫(yī)生在給這些患兒應(yīng)用抗病毒藥物利巴韋林的同時(shí)，又全部應(yīng)用了一組抗菌藥物，而且大部分是高效抗菌藥物阿莫西林/克拉維酸或第三代非胃腸道給藥的頭孢類(lèi)抗菌藥物頭孢地嗪。這兩組抗菌藥物的治療費(fèi)用幾乎占去了這些孩子總體治療費(fèi)用的80%。筆者問(wèn)醫(yī)生：手足口病現(xiàn)已明確屬病毒性感染疾病，為何還要加用高效抗菌藥物？醫(yī)生答“預(yù)防皮膚感染”。真的是為了預(yù)防皮膚感染嗎？即便是為了預(yù)防皮膚感染，需要100%的患者都預(yù)防嗎？筆者發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分患兒皮膚上所出現(xiàn)的皰疹并不嚴(yán)重，隨著抗病毒藥物的應(yīng)用，皰疹3天左右就減少或消失了，根本沒(méi)有必要應(yīng)用這么高效的抗菌藥物來(lái)預(yù)防。

目前外科手術(shù)前的預(yù)防用藥也十分普遍，為了讓病人“增強(qiáng)抵抗力”，在手術(shù)前，也就是說(shuō)病人還沒(méi)有出現(xiàn)感染時(shí)，在缺乏用藥指征的情況下使用了抗菌藥物。這種做法不僅無(wú)益，而且會(huì)造成很大的浪費(fèi)。在許多根本不是細(xì)菌感染的場(chǎng)合使用抗菌藥物，還會(huì)給搶救病人帶來(lái)困難。

抗菌藥物的濫用還有一種表現(xiàn)形式，那就是不規(guī)范使用。世界衛(wèi)生組織要求，50％使用抗菌藥物的患者在用藥前要進(jìn)行標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。而在我國(guó)，即使是一些大型正規(guī)醫(yī)院，這一比例也低于30％。許多醫(yī)生在輪番運(yùn)用了多種抗菌藥物仍然看不到效果時(shí)才想起標(biāo)本送檢，可是，這個(gè)時(shí)候由于病人已有了大量抗菌藥物，細(xì)菌可能早已發(fā)生變異，標(biāo)本陽(yáng)性率降低，給確定病原菌帶來(lái)了很大困難。筆者對(duì)一家約有400名住院患者的縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，每月做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的只有2~5人，而且多是本院職工、家屬或親戚，其他患者幾乎都是憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物。

深層原因是知識(shí)缺乏和趨利

造成基層醫(yī)生抗菌藥物濫用的原因是多方面的，其中對(duì)抗菌藥的使用缺乏足夠了解以及利益驅(qū)動(dòng)是兩大重要原因。

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)生理論知識(shí)缺乏或知識(shí)老化，對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用一知半解。譬如有的基層醫(yī)生認(rèn)為，頭孢類(lèi)抗菌藥物的分代及其序號(hào)越高療效就越好。其實(shí)這是一種誤解。頭孢類(lèi)藥物的序號(hào)及代次主要是依據(jù)開(kāi)發(fā)的先后、抗菌譜及腎毒性大小而劃分，選用頭孢類(lèi)抗菌藥物要對(duì)癥、合理。一般來(lái)說(shuō)，革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌感染宜首選第一代，但對(duì)于老年人及腎功能不全者或嬰幼兒宜選用第二代；而第三代主要用于革蘭氏陰性細(xì)菌引起的感染。

還有一些醫(yī)生，只求為病人治好病，但沒(méi)有考慮為病人盡量節(jié)約費(fèi)用。有研究者以下呼吸道感染為研究對(duì)象，將頭孢三嗪、頭孢噻肟和頭孢呋辛做了臨床應(yīng)用后的“成本效果分析”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組研究治療的有效率沒(méi)有顯著差異，但治療成本卻有顯著差異。另有研究證實(shí)，用于治療下呼吸道細(xì)菌性感染，每日１克和每日２克頭孢三嗪療效相似。但大多數(shù)醫(yī)生仍習(xí)慣采用每日２克的療法，致使治療費(fèi)用上升了一倍，也即增加了一倍的浪費(fèi)。

抗菌藥，尤其是高價(jià)抗菌藥的高利潤(rùn)、高回扣使得大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對(duì)其“情有獨(dú)鐘”。有資料顯示，這種情況在基層醫(yī)院同樣存在甚至更突出。國(guó)家發(fā)改委去年初公布的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院對(duì)價(jià)格較高的抗菌藥用量顯著增加，成為群眾人均消費(fèi)不斷增加的主要原因。同時(shí)，兒童用藥劑型缺乏也給某些人牟利留下機(jī)會(huì)。最近筆者對(duì)一些兒科醫(yī)院和醫(yī)院兒科的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)很少有適合小兒應(yīng)用的劑量制劑。比如大部分患兒頭孢地嗪每天用兩次，每次只能用半支，但按用藥要求，一次用半支后余下的半支不能放到下次再用。因此，醫(yī)生每次必須給患兒開(kāi)兩支。但在給患兒應(yīng)用時(shí)護(hù)士采用了“拼藥法”。因?yàn)楸究苹純憾加眠@種抗菌藥物，于是一支藥就可以分給兩個(gè)小兒應(yīng)用。這樣每個(gè)患兒每天就能節(jié)約一支藥。這些節(jié)余的藥均被醫(yī)護(hù)人員私分，他們要么拿這些藥賣(mài)給藥店，要么拿這些藥到院外藥店調(diào)換自己需要的藥。且先不論這種拼藥用法是否妥當(dāng)，因?yàn)閲?guó)家目前還沒(méi)有這方面的文件規(guī)定，但不難看出，這種額外的收入也會(huì)在一定程度上促使醫(yī)護(hù)人員濫用抗菌藥物、亂開(kāi)抗菌藥物。

需綜合治理

濫用抗菌藥物造成的嚴(yán)重后果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是用金錢(qián)可以計(jì)算的。它會(huì)導(dǎo)致致病細(xì)菌廣泛耐藥，而當(dāng)這些耐藥性細(xì)菌再次感染人體時(shí)，原來(lái)具有強(qiáng)效殺菌作用的抗菌藥物就變成了無(wú)效藥品，致使人們對(duì)這些致病細(xì)菌束手無(wú)策，無(wú)能為力。

筆者認(rèn)為，遏制抗菌藥物濫用首先要對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn)，更新他們的知識(shí)，讓他們掌握各種常用抗菌藥物的作用特點(diǎn)，掌握抗菌藥物的應(yīng)用原則，否則，合理應(yīng)用抗菌藥物就是一句空話(huà)。更重要的是，要加強(qiáng)對(duì)廣大醫(yī)藥工作者的醫(yī)德教育，使其能以安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用為本，切實(shí)做到合理使用抗菌藥物，絕不能因一己之私欲而置百姓利益于不顧。同時(shí)，國(guó)家有關(guān)部門(mén)制訂一套符合我國(guó)國(guó)情的抗菌藥物合理使用和管理的規(guī)章制度也非常必要。

另外，藥廠(chǎng)要生產(chǎn)適合兒童應(yīng)用的小劑量抗菌藥物，避免“拼藥”帶來(lái)的麻煩和用藥劑量不準(zhǔn)，以及由此而引發(fā)的多種弊病。在目前不能完避免“拼藥”現(xiàn)象的情況下，醫(yī)療主管部門(mén)應(yīng)對(duì)兒科“拼藥”現(xiàn)象做出應(yīng)有規(guī)定，在做到合理用藥的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)把節(jié)約所得回歸患者，為患者合理減輕治療費(fèi)用。