關注最新研究成果規(guī)范腎癌治療

基于中國人群腎癌的流行病學調查資料和臨床研究結果，并參考美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）和歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）的腎細胞癌診治指南，中華醫(yī)學會泌尿外科分會不久前組織國內眾多泌尿外科及腫瘤內科專家，討論制定了《2008年版中國腎癌治療指南》（以下簡稱《指南》），為廣大臨床醫(yī)師提供了中國腎癌治療的診療策略，從而規(guī)范腎癌的診斷、治療和預防。內科治療是腎癌的重要治療手段，本文就《指南》的內科部分進行解讀，以便更好地對指南進行理解與應用。

手術后不推薦輔助放、化療

腎癌手術切除后，20%~30％患者可能會出現(xiàn)局部復發(fā)或轉移。肺臟是最常見的遠處轉移部位，發(fā)生于50%~60％的患者。術后（手術完全切除病灶）輔助治療的地位并沒有得到確認。尚未有全身治療可降低復發(fā)轉移可能性的循證醫(yī)學證據(jù)。一項隨機對照臨床試驗針對局部進展期的腎癌根治術后的患者，進行了長期低/高劑量干擾素-α（IFN-α）或高劑量白介素（IL）-2與單純觀察組比較，結果發(fā)現(xiàn)這些輔助治療與單純觀察組比較并未延長無復發(fā)轉移時間，總生存亦未得到改善。

單純的觀察隨訪仍是腎癌根治術后的標準處理。如果有可能，可選擇適宜患者進入臨床試驗。即使是術中發(fā)現(xiàn)有淋巴結受累，或者腫瘤未能切凈，進行術后放療也不能夠使患者獲益。

因此《指南》認為手術后的放、化療不能降低轉移率，不推薦術后常規(guī)應用輔助性放、化療。

轉移性腎癌應采用以內科為主的綜合治療

轉移性腎癌主要是指臨床分期為Ⅳ期的患者。《指南》推薦這部分患者采用以內科為主的綜合治療，外科手術是輔助治療的重要方法。

細胞因子治療：NCCN指南推薦了高劑量白介素（IL）-2作為轉移性腎癌的一線治療，有效率可達15%，中位生存時間16.3個月，且有效持續(xù)時間長，獲得生存獲益，但治療風險較大（死亡率4%），僅適用于一般情況較好的患者，且要求住院嚴密觀察。2004年7月~2006年6月間，在我國進行了單藥重組人源化IL－2皮下注射治療轉移性腎癌的療效及其安全性研究，該研究為開放、多中心、非對照臨床研究。研究結果顯示中低劑量IL-2治療中國人轉移性腎癌的療效與國外報道相同，且能延長患者生存，不良反應以輕中度為主，患者能夠耐受。因此《指南》推薦IL-2的中低劑量方案可用于我國轉移性腎癌的一線治療（推薦等級B）。

IFN-α國內應用較為廣泛，《指南》推薦將中、高劑量IFN-α作為治療轉移性腎細胞癌的基本用藥，推薦階梯式遞增方案。單用IFN-α治療轉移性腎癌國外大量臨床隨機對照研究報道顯示其有效率約為10%~20%，平均15%，部分緩解的緩解期平均約4~6個月。關于IFN與IL-2以及化療藥物聯(lián)合治療轉移性腎癌，并未顯示出優(yōu)于單獨使用干擾素-α。

分子靶向治療：索拉芬尼是多靶點酪氨酸激酶抑制劑，具有雙重的抗腫瘤作用。TARGET試驗奠定了索拉芬尼作為轉移性腎癌細胞因子失敗后二線治療的地位，該試驗表明，與安慰劑相比，索拉芬尼明顯延長了疾病無進展生存時間（PFS），二次分析顯示總生存也明顯獲益。

2006年4月至2007年8月間，我國國內進行了索拉非尼治療中國晚期腎細胞癌患者安全性及療效分析的研究，其疾病控制率（CR+PR+SD）與TARGET試驗報道基本一致。

因此《指南》推薦索拉非尼用于轉移性腎癌的治療，其具體用量為索拉芬尼400毫克，每日兩次（推薦等級B）。

其他分子靶向藥物，如舒尼替尼、Temsirolimu、貝伐單抗聯(lián)合干擾素作為NCCN指南推薦的轉移性腎癌的一二線治療。由于上述藥物大部分未在國內上市，且缺乏國內相關臨床試驗，本版《指南》未具體闡述。

NCCN指南推薦貝伐單抗聯(lián)合干擾素用于轉移性腎癌的一線治療。但由于缺乏我國國內人群的治療數(shù)據(jù)，《指南》亦尚未將其列入我國轉移性腎癌的治療推薦。

化療：尚不能確定常用化療藥物（無論是單用還是聯(lián)合應用）對轉移性腎癌的療效，化療聯(lián)合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優(yōu)勢。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對轉移性腎癌取得了一定療效，也可作為一線治療方案。

放療：對局部瘤床復發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者，姑息到緩解疼痛、改善生存質量的目的。近些年開展的立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調強適形放療）對復發(fā)或轉移病灶能起到較好的控制作用。尸檢結果顯示，死于腎癌的患者中15%有腦轉移。腎癌腦轉移患者的治療也應采用以內科為主的綜合治療，但對伴有腦水腫癥狀的患者應加用皮質激素；腦轉移伴有其他部位轉移的患者，激素和腦部放療是治療的重要手段。對行為狀態(tài)良好、單純腦轉移的患者可選擇腦外科手術（腦轉移灶≤3個）、立體定向放療（腦轉移瘤最大直徑3~3.5厘米）或腦外科手術聯(lián)合放療。

骨轉移的治療以內科為主

對根治性腎切除術后出現(xiàn)的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉移、行為狀態(tài)良好的患者，指南推薦選擇外科手術治療。腎癌最常見發(fā)生轉移部位是肺，孤立性肺轉移首選手術治療，然后再進行以內科為主的綜合治療。

在腎癌所有的轉移部位中，骨轉移占20%~25%。而尸檢發(fā)現(xiàn)死于腎癌的患者，其骨轉移率為40%。腎癌骨轉移患者的治療應采用以內科為主的綜合治療，包括局部放療和同時給予雙磷酸鹽控制骨痛并預防骨不良事件的發(fā)生。但對骨轉移伴有病理性骨折、脊髓的壓迫癥狀及承重骨伴有骨折風險的患者，符合下列3個條件者《指南》推薦首先選擇骨科手術治療：①預計患者存活期＞3個月；②體能狀態(tài)良好；③術后能改善患者的生活質量，有助于接受內科治療和護理。

《中國腎癌治療指南》2008年第1版是建立在充分的循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，將國外臨床試驗的循證醫(yī)學證據(jù)作為外部證據(jù)，同時將國內臨床試驗的循證醫(yī)學證據(jù)作為內部證據(jù)，并將兩者有機的結合，以外部證據(jù)為基礎，以內部證據(jù)為依托，采用國際通用的適應證Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分類并同時將證據(jù)水平以A、B、C三級的方式表示，試圖建立適合中國臨床實踐并有充分循證醫(yī)學證據(jù)支持的治療《指南》。由于近年來，腎癌的分子靶向治療已經成為整個腫瘤界關注的熱點，腎癌的內科治療發(fā)展也是日新月異，此版《指南》也將隨著國際尤其是國內臨床試驗的循證醫(yī)學證據(jù)的不斷豐富，而得到不斷的補充與更新。