婦科疾病宮腔鏡診治新進展

宮腔鏡自上世紀70年代早期開始應用以來,至今已從診斷走向治療。這種變化源于多種因素的推動,包括器械的不斷精化和改進,醫(yī)師對無電解質灌流液對人體病理生理影響的認識,宮腔鏡手術的微創(chuàng)性增加了醫(yī)師的興趣和超聲醫(yī)學的迅速發(fā)展等。目前宮腔鏡治療已擴展到切除黏膜下肌瘤和子宮內膜息肉,分離嚴重和廣泛的宮腔粘連,治療有癥狀的子宮中隔,去除子宮內膜,取出迷失宮內節(jié)育器(IUD),疏通輸卵管和輸卵管絕育等。

在避免宮腔鏡并發(fā)癥方面,Hisayuki報道,用可彎曲數碼電視手術宮腔鏡(FDVOHS)或手術纖維宮腔鏡行腹腔鏡超聲監(jiān)護下激光宮腔鏡矯型手術(LHME-GLAIS)易置入宮腔,用有電解質的液體灌流不致發(fā)生水中毒,用腹腔鏡超聲探頭監(jiān)護安全。研究者應用150余例,未發(fā)生過并發(fā)癥。Saito比較了因宮腔內病變行單極或雙極宮腔鏡電切術的35例患者在手術前后的血鈉水平,結果發(fā)現雙極電切組手術前后無明顯變化,而單極電切組術后血鈉水平顯著下降。研究者認為,與傳統的單極電切相比,雙極電切較安全,切割準確,其電流的能量不斷使組織汽化,可減少術中出血,視野清晰,雙極電切時無電流通過人體,不致引起閉孔神經反射和電熱損傷,用生理鹽水灌流,可以實現小血管的快速止血,極少發(fā)生TURP綜合征和低鈉血癥。

在宮腔鏡應用進展方面,Fukamachi報道,1例甲羥孕酮治療無效的ⅠA期子宮內膜癌患者接受宮腔鏡手術切除局灶病變后,接受促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療6個月,1年后妊娠。Assaf比較了宮腔鏡子宮內膜切除術(TCRE)和帶孕酮IUD治療圍絕經期出血的有效性和安全性,結果TCRE比帶孕酮IUD的無月經/月經過少率和滿意率都高。Park用TCRE治療了95例藥物治療無效的子宮出血患者,術后1年45%的患者無月經,30%經血點滴狀,15%月經正常,10%因痛經或出血使用帶孕酮IUD或切除子宮。該研究表明TCRE治療安全、有效。

宮腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRM)是黏膜下肌瘤的標準治療術式。林氏自創(chuàng)用林氏肌瘤分離環(huán),在子宮肌層切開肌瘤蒂后切除肌瘤,再用林氏肌瘤抓鉗取出,認為此法肌層的損傷小,能保留更多的子宮內膜,提高一次手術成功率。Kawamura用不通電的環(huán)形電極前端在肌瘤結節(jié)和子宮肌層之間推動,使肌瘤自子宮肌層分離,成功切除了向宮腔突出率低的肌瘤。Oki治療突出率低大肌瘤的策略為充分擴張宮頸,用不通電的環(huán)形電極將肌瘤剝出。其中,增加肌瘤的突出程度和漿膜肌瘤間肌層的厚度是關鍵。

宮腔粘連治療困難,影響生育。Lin報道1例嚴重宮腔粘連患者,接受4次宮頸鏡宮腔粘連切除術(TCRA)和內分泌治療后成功治愈。夏氏對85例接受TCRA患者的術中和術后妊娠情況進行了回顧性分析,發(fā)現影響宮腔粘連生殖預后的主要因素為TCRA術后粘連的再形成及其嚴重程度。因此,治療宮腔粘連的重點應是預防術后粘連的再形成。Regta報道,經腹超聲引導下TCRA安全、有效。

宮腔鏡子宮中隔切除術(TCRS)已是治療子宮中隔的標準術式。Assaf的20年經驗提示,中隔厚者易發(fā)生手術并發(fā)癥。日本Asakura介紹,TCRS術前和術后行四維超聲子宮圖檢查可替代其他侵入性圍手術期影像學檢查。臺灣Chang報道宮腔鏡電切息肉(TCRP)成功治愈1例子宮息肉樣血管瘤,術中大量出血,球囊導尿管壓迫止血有效。日本林氏與富士光學公司共同研發(fā)的外鞘3.8mm直徑的半軟半硬診斷性電視宮腔鏡,類似纖維宮腔鏡,其末端有彎曲功能,有利于鏡體的置入和抵達目的物,無需麻醉或鎮(zhèn)靜劑,不擴宮,可在門診進行,容易、安全、有效。

宮腔鏡在不孕癥診治方面具有獨特作用。申氏比較了176例宮腹腔鏡聯合、腹腔鏡、宮腔鏡和開腹4種方法治療輸卵管性不孕癥的術中和術后1年妊娠情況,發(fā)現宮腹腔鏡聯合創(chuàng)傷小,成功率高,可成為輸卵管性不孕的首選治療方法。夏氏對排除其他因素的259例不孕癥患者的宮腔鏡檢查結果進行了分析,其中139例(53.67%)宮腔形態(tài)正常,120例(46.33%)存在宮內病變,認為不孕癥患者應盡早接受宮腔鏡檢查,以明確病因,及時對癥施治,以免延誤。宮腔鏡檢查可作為不孕癥患者的一線篩查手段。

剖宮產瘢痕缺陷是近年來受到關注的問題。Shih報道宮腔鏡成功診治剖宮產瘢痕缺陷所致經期延長1例。Lucet對剖宮產后無癥狀瘢痕缺陷的發(fā)生率進行了前瞻性研究。該研究以136名接受宮腔鏡絕育術的無癥狀婦女為研究對象(6例存在異常子宮出血,24例有>1次剖宮產史),觀察其子宮前壁下段宮頸和宮體交界處有無凹陷,結果發(fā)現60%的剖宮產瘢痕處有缺損,而無剖宮產史者均無缺損。6例異常子宮出血者中1例有剖宮產史,故臨床現象與月經異常和產科并發(fā)癥的關系并不明朗。

微波子宮內膜去除術(MEA)是新的治療月經過多的微創(chuàng)外科方法。NishiKawa報道用彎形探頭MEA治療因子宮肌瘤或子宮腺肌瘤所致月經過多15例,63.3%術后無月經,血色素改善,無并發(fā)癥。研究者認為,用彎形探頭MEA治療可避免大量子宮切除,有子宮切除指征而有麻醉高危因素的患者也可用MEA成功治療。