糖尿病中醫(yī)新論——訪中日友好醫(yī)院仝小林教授

中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科主任仝小林教授在日前召開的第八屆全國(guó)中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表了題為“糖尿病中醫(yī)診療中的關(guān)鍵問題與對(duì)策”的學(xué)術(shù)報(bào)告，報(bào)告中對(duì)糖尿病的中醫(yī)病名、糖尿病的臨床特征，診療思路等問題作了頗有創(chuàng)意的論述。記者在會(huì)議休息期間，就上述學(xué)術(shù)問題采訪了仝小林教授。

記者：仝教授，多年來，中醫(yī)界始終將消渴癥作為糖尿病的中醫(yī)病名，您為何提出異議？

仝小林：糖尿病，古稱消渴，多從陰虛燥熱立論。古之所以稱為消渴，關(guān)鍵是血糖過高而致滲透性利尿。長(zhǎng)期高尿糖狀態(tài)，無論基礎(chǔ)體質(zhì)如何，都會(huì)從“三多”（多食、多飲、多尿）變成“一少”（消瘦），故陰虛燥熱是古代糖尿病的主要病機(jī)。由于降糖西藥的出現(xiàn)，特別是胰島素的出現(xiàn)，使糖尿病自然病程發(fā)生了很大變化，中醫(yī)證型自然也發(fā)生了變化?，F(xiàn)代糖尿病，95%為2型糖尿病，2型糖尿病中又以肥胖為基礎(chǔ)的占大多數(shù)。這類病人本來的體質(zhì)多為痰濕、痰濁、痰熱、痰瘀，當(dāng)血糖升高，出現(xiàn)“三多”癥狀時(shí)，西藥就迅速控制了血糖的一味升高，從而阻斷了“三多”的過程，也就不可能出現(xiàn)“一少”的變化，病人的體質(zhì)也就仍然保持著原來的類型。這也就是為什么現(xiàn)代糖尿病與古代消渴病證型不同的原因所在。陰虛燥熱已不是現(xiàn)代糖尿病初發(fā)階段的主要病機(jī)。針對(duì)這種情況我們提出的對(duì)策是治療上要大膽地突破三消辨證，按現(xiàn)代糖尿病的實(shí)際證型去辨證治療。至于現(xiàn)代糖尿病究竟是分哪幾個(gè)階段？每一個(gè)階段有哪些證型，則需要做流行病學(xué)的調(diào)查，以了解其證型分布和演變規(guī)律。

記者：您為何建議用糖絡(luò)病作為糖尿病的中醫(yī)病名，而不用糖脈病或其它名稱？

仝小林：根據(jù)多年實(shí)踐、研究，我認(rèn)為從中醫(yī)角度看糖尿病是因血糖高而引起絡(luò)脈損傷的疾病，糖尿病由輕到重的發(fā)展過程，就是病絡(luò)到絡(luò)病的過程。病絡(luò)是大小血管病變形成的過程（高黏血癥、微循環(huán)障礙，屬瘕聚）；絡(luò)病是大小血管形成的病變（屬癥積）。脈指經(jīng)脈，大者為經(jīng)，支者為絡(luò)，絡(luò)脈即細(xì)微血管。臨床上嚴(yán)格控制血糖可使糖尿病微血管病變大幅減少，但不能減少大血管病變，這表明糖尿病以高血糖主要損傷的是“絡(luò)”而不是“經(jīng)”。而糖尿病的大血管病變往往是在代謝綜合征的大背景下產(chǎn)生的。糖尿病只是冰山的一角。我們建議將糖尿病的中醫(yī)病名改為“糖絡(luò)病”，一是考慮到糖尿病的中醫(yī)病機(jī)及演變特點(diǎn)；二是為了與糖尿病的西醫(yī)病名接軌，體現(xiàn)中醫(yī)特色；三是為了增強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥的可預(yù)見性和可干預(yù)性；四是為了指導(dǎo)臨床治療，既著眼于“糖”，更著眼于“絡(luò)”，治療當(dāng)考慮從病絡(luò)到絡(luò)病的過程，前者屬潛證，后者屬顯證。

記者：剛才您提到，目前的糖尿病人肥胖者并不少見，對(duì)這類病人，辨治過程中應(yīng)注意些什么？

仝小林：我們的經(jīng)驗(yàn)是肥胖病人在辨治過程中應(yīng)區(qū)分實(shí)胖還是虛胖，二者病機(jī)、治法均不同。肥胖往往是糖代謝、脂代謝、嘌呤代謝紊亂、血壓升高的根本原因，尤其是中心型肥胖，根據(jù)治病求本的原則，臨床必須重視對(duì)于肥胖的治療。肥胖可以辨為虛實(shí)兩類。①實(shí)胖，占肥胖的多數(shù)（69.5%），年齡較小，以青壯年為主；經(jīng)濟(jì)狀況好，多屬于高收入階層；喜歡吃甜食；性格開朗，毛發(fā)濃密而有光澤；肥胖程度較輕；中心型肥胖較少，胸圍、腰圍、臀圍都不很大，腹部比較堅(jiān)實(shí)；體質(zhì)較好，精力充沛，各種不適的癥狀均不突出，各種合并癥較少，因而可稱為實(shí)胖。②虛胖，占肥胖的少數(shù)（30.5%），年齡較大，中老年居多，經(jīng)濟(jì)狀況一般，喜好甜食的不是很多；情緒不穩(wěn)定，容易急躁發(fā)怒，精神緊張；毛發(fā)的濃密程度及光澤度不是很好；體重指數(shù)大，肥胖程度高，且中心型肥胖多，胸圍、腰圍、臀圍均大，腹部皮褶厚，腹部松軟；體質(zhì)欠佳，精力較差，臨床癥狀較多，尤其是心慌心悸、胸悶、腰膝酸軟、肢體沉重、氣短乏力以及怕冷、怕熱、手腳發(fā)涼等表現(xiàn)較多；各種合并癥也多見?？傊诙惢颊唧w質(zhì)較為虛弱，故可稱為虛胖。

實(shí)胖與虛胖的因機(jī)證治各有不同。實(shí)胖的病因在于過食，病機(jī)是由于脾氣郁滯，郁而生熱，病證為脾郁胃熱，治療時(shí)必須以節(jié)食、增運(yùn)為基礎(chǔ)，再配合中藥治療，重在清胃消導(dǎo)化痰通腑?？捎么蟛窈鷾?、防風(fēng)通圣散、漏蘆散等。虛胖的病因在于遺傳，病機(jī)是脾虛不運(yùn)，代謝失司，病證屬脾虛，治療應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)化，益氣健脾，可用輕身散。

此外，肥胖者中普遍存在痰濕、血瘀之證候，而在虛胖者中更為突出，痰濕又有痰濁與水濕之別，一般痰濁證表現(xiàn)為舌體胖大，苔較厚膩或黃膩；水濕證則舌有齒痕，苔水滑而膩。研究表明，實(shí)胖者偏重于痰濁證，虛胖者偏重于水濕證。治療上應(yīng)各有側(cè)重，實(shí)胖應(yīng)偏于化痰，虛胖應(yīng)偏于利濕。

肥胖還有年齡和性別上的差異，老年人肥胖以虛居多，且以女性為多，年輕人肥胖以實(shí)居多，且以男性為多。治療時(shí)也應(yīng)相互參照。

記者：根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，糖尿病的演變發(fā)展過程一般分為幾個(gè)階段？每個(gè)階段的辨治要點(diǎn)是什么？

仝小林：糖尿病的演變過程可分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段。

糖尿病的早期，即郁、熱階段的治療要以開郁、清熱為治，同時(shí)要兼顧氣陰不足的虛證。郁的階段可以越鞠丸加減治療氣、血、痰、火、濕、食諸多郁滯；熱的階段可以大柴胡湯加減治療胃、腸、肝、膽、肺的郁熱。

判斷糖尿病是否進(jìn)入中期有兩個(gè)重要指標(biāo)：①尺膚有汗；②舌底網(wǎng)絡(luò)樣小血管擴(kuò)張，且顏色變暗。糖尿病中期多虛實(shí)相兼，寒熱并存，既有臟腑、氣血功能不足的本虛，更有痰、濁、瘀的標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，并根據(jù)虛實(shí)寒熱的多少施治。脾虛胃滯或胃熱者可用半夏瀉心湯加減；氣陰不足兼內(nèi)熱者可用當(dāng)歸六黃湯加減；上熱下寒者可用烏梅丸。

糖尿病后期，諸虛漸重，脈損絡(luò)瘀益顯，治療在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上必須強(qiáng)調(diào)活血化瘀通絡(luò)。氣陰兩虛者可用生脈飲加減；肝腎陰虛者可用杞菊地黃丸加減；陰陽兩虛者可用地黃飲子加減，脾腎陽虛者可用金匱腎氣丸合真武湯加減。

糖尿病的治療雖然各階段都有自己的治療特點(diǎn)，但是絡(luò)脈的瘀阻卻是時(shí)刻在發(fā)展的，所以要強(qiáng)調(diào)全程兼顧活血化瘀通絡(luò)。

此外，糖尿病雖然氣陰兩虛之證很常見，但往往單純益氣養(yǎng)陰效果不佳，尤其是血糖較難控制而不穩(wěn)定者，細(xì)察其因，在氣陰兩傷的背后往往能找到臟熱、臟毒。臟熱或見肝胃郁熱，或見胃腸燥熱，或見肺胃燥熱，或見肝腎陰虛火旺。熱耗氣，熱傷陰，熱之不除，氣陰緣何能補(bǔ)？因此，治療的整體原則是有熱必清。如玉女煎之石膏、黃連配青黛、連翹清胃熱；瀉肺散、清氣化痰丸之黃芩配石膏、桑白皮清肺熱；當(dāng)歸蘆薈丸配夏枯草、黃芩清肝熱；增液承氣湯清腸熱；大柴胡湯清肝胃腸熱并存，在此基礎(chǔ)上酌用黃芪、太子參、南沙參、天花粉等益氣養(yǎng)陰，配石榴皮、烏梅、白芍以斂氣斂陰，往往收效甚捷。雖然糖尿病后期虛損階段以虛和瘀為主要表現(xiàn)，但后期虛損階段的治療也要注意清熱。

中藥降糖主要通過三條途徑：①直接降糖，運(yùn)用苦酸制甜的理論，以苦酸的方藥直指病本；同時(shí)抓住中焦，斡旋大氣，轉(zhuǎn)動(dòng)氣機(jī)，消補(bǔ)靈活運(yùn)用，清（苦）、通（下）、助（虛）、消（減少能量）并用，使代謝的升降出入運(yùn)轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。②間接降糖，通過對(duì)血糖難控制因素的治療降低血糖；還可以配合飲食療法；③輔助降糖，通過中藥調(diào)理改善體質(zhì)，提高機(jī)體對(duì)降糖藥物的敏感性，消除藥物的繼發(fā)失效，減少西藥用藥種類和劑量?！獪p副增效。

記者：您在報(bào)告中提到了三大醫(yī)學(xué)思想在糖尿病臨床治療中的應(yīng)用，能否詳細(xì)說明？

仝小林：糖尿病的發(fā)病因素是綜合的，因此預(yù)防，治療也應(yīng)是多途徑的。我所說的三大醫(yī)學(xué)思想包括：生態(tài)大醫(yī)學(xué)思想、個(gè)體化醫(yī)學(xué)思想和未病醫(yī)學(xué)思想。生態(tài)大醫(yī)學(xué)思想主要是指對(duì)糖尿病發(fā)生因素的時(shí)空觀認(rèn)識(shí)，時(shí)是指時(shí)間、時(shí)代，消渴與糖尿病古今異軌，古方今病不相能也；糖尿病自身演變也存在四個(gè)發(fā)展階段，必須分段論治?？帐侵覆∨c病、病與人、人與環(huán)境的關(guān)聯(lián)，如糖尿病與其他疾病、糖尿病與動(dòng)脈硬化、糖尿病與大血管系統(tǒng)損害、與微血管系統(tǒng)損害之間的關(guān)聯(lián)。個(gè)體化醫(yī)學(xué)思想是指患病個(gè)體的遺傳背景、發(fā)病原因、表現(xiàn)類型、對(duì)藥反應(yīng)性、發(fā)展階段證候類型的差異，決定了治療方法的不同，未病醫(yī)學(xué)思想包括“未病先防”及“已病防變”。未病先防是指從提倡飲食文明，健康生活方式入手預(yù)防肥胖，在肥胖階段采用各種方法預(yù)防糖尿病前期的發(fā)生，在糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)病；已病防變是指對(duì)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防。

糖尿病的并發(fā)癥可謂變證叢生，危害巨大。如何防治糖尿病并發(fā)癥成為臨床醫(yī)生的一個(gè)重要課題。治病必求其本，我們認(rèn)為糖尿病并發(fā)癥都有一個(gè)共同的病理基礎(chǔ)——脈絡(luò)瘀阻。因此治療上要抓住這條主線積極治療。脈絡(luò)瘀陰的程度在病程的不同階段有血淤、血瘀、癥積等不同的表現(xiàn)，有時(shí)還會(huì)有不同程度的脈絡(luò)瘀阻同時(shí)存在的情況發(fā)生，相應(yīng)的治療上應(yīng)應(yīng)予以活血、化瘀、通絡(luò)等不同力度的治療，根據(jù)需要還可以合用不同力度的治療?？傊委熞缙诮槿?，從發(fā)現(xiàn)糖尿病那一天起即給予活血通絡(luò)的藥物，預(yù)防并發(fā)癥。我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其預(yù)防作用可使并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間延緩一倍，而程度減輕一半。

對(duì)于脈絡(luò)瘀阻的幾個(gè)臨床表現(xiàn)在此需要說明一下：①即使臨床沒有癥狀，檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)，也要從早期開始活血、化瘀、通絡(luò)治療。②眼底出現(xiàn)出血，不必忌憚活血藥的應(yīng)用，中醫(yī)把離經(jīng)之血辨為瘀血，仍可用活血通絡(luò)藥。③皮膚干、糙、裂、魚鱗樣變、發(fā)黑，表面上看似是陰津虧虛，但其本質(zhì)是微循環(huán)障礙，治療上養(yǎng)陰是次要的，重點(diǎn)在于通絡(luò)。④對(duì)舌底發(fā)現(xiàn)小血管網(wǎng)絡(luò)樣分布，血管顏色變暗變黑者，即使未發(fā)現(xiàn)眼底和腎臟的早期病變，治療上也要加大活血力度。

絡(luò)脈瘀阻的產(chǎn)生有多種多樣的原因，隨著糖尿病的持續(xù)進(jìn)展，各種有害物質(zhì)侵損臟腑，導(dǎo)致臟腑功能減退。臟生素、毒損臟；脈絡(luò)壅毒、毒傷脈絡(luò)；及至并發(fā)癥晚期，熱毒、水毒、血毒、瘀素、糞毒、溺毒接踵而至，脈絡(luò)瘀阻不斷加重，變證叢生。我們把這些病因概括起來統(tǒng)稱為毒。凡是“不歸正化”而產(chǎn)生的對(duì)機(jī)體的細(xì)胞、器官、組織、環(huán)境具有破壞作用的物質(zhì)均可謂之毒。這就為預(yù)防和延緩糖尿病的并發(fā)癥提供了一個(gè)新的治療方向。我們可以根據(jù)毒之性質(zhì)、毒之病位而分別采用排毒、解毒、化毒、攻毒，同時(shí)注意扶正，提高臟腑機(jī)能，加強(qiáng)毒素排泄，防止毒素產(chǎn)生，以達(dá)到預(yù)防和減緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的目的。