對開展“中西醫(yī)結合循環(huán)”研究的思考

血瘀證與活血化瘀研究已取得舉世矚目的成就，對中西醫(yī)結合的發(fā)展起到了極大的促進作用，成為中西醫(yī)結合事業(yè)的一大亮點。但我們也應清醒地看到，一方面，血瘀證與活血化瘀的研究鮮有自主創(chuàng)新和突破性進展；另一方面，不斷有學者對活血化瘀治則的泛化提出質疑，認為活血化瘀治則不過是中醫(yī)治療法則之一，過分強調活血化瘀易導致無病不血瘀，無病不活血。這些情況均促使我們思考，如何使中西醫(yī)理論尋找到更好、更多的結合點，以促進中西醫(yī)結合在該領域研究的廣度和深度。

一、血瘀證與循環(huán)的關系

從中西醫(yī)結合的層面來看，與血瘀證關聯(lián)最密切的當屬循環(huán)系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)作為遍布人體、無處不在的重要系統(tǒng)之一，在生理和病理上均極其重要。循環(huán)概念的導入對血瘀證和活血化瘀的中西醫(yī)結合研究將具有重要意義。

1.對血瘀證的認識

多年來對血瘀證實質的多學科綜合研究認為，血瘀證是一個與血液循環(huán)有關的病理過程，它與血液循環(huán)障礙有密切的關系，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是血液流變學異常。血瘀證的臨床表現(xiàn)各異，涉及病種很多，但一般均有血液“濃、黏、凝、聚”的傾向。血液流變學的異常變化，使血瘀證患者血液運行不暢，易致血栓形成、血管栓塞。二是血流動力學異常。血瘀患者大多出現(xiàn)血流動力學變化，表現(xiàn)為某個器官或部位的循環(huán)障礙，血管狹窄或閉塞，血流量降低。如冠心病患者冠脈循環(huán)障礙；血栓閉塞性脈管炎的血瘀證患者肢體循環(huán)障礙；缺血性中風的血瘀證患者腦循環(huán)障礙。有些血瘀證患者還表現(xiàn)為心功能異常，如冠心病血瘀證患者可有心臟功能下降，心搏出量減少等。三是微循環(huán)障礙。中醫(yī)學早有“久病入絡”的理論，現(xiàn)代研究表明，血瘀患者一般均有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如微血流緩慢和瘀滯，甚至血管內凝血，微血管變形（管襻扭曲、畸形、頂端擴張等）、微血管周圍滲血和出血、微血管縮窄或閉塞等。

2.對循環(huán)的認識

“循環(huán)”一詞是現(xiàn)代西方醫(yī)學概念，用于描述血液在血管中的運行，中醫(yī)學與此相對應的概念是氣血運行的通路“經絡”。經絡的循行與現(xiàn)代醫(yī)學的循環(huán)一樣，也是如環(huán)無端，運行不息。廣義的循環(huán)包括體循環(huán)、肺循環(huán)和微循環(huán)，不僅是指血液循環(huán)，還應包括淋巴、組織液、腦脊液等體內液性物質的循環(huán)?，F(xiàn)代研究表明，血液只占人體重的7％～8％（其中血漿成分僅占體重的4％），遠少于占體重15％的組織間隙液和占體重40％的細胞內液。

中醫(yī)對血脈及其功能早有論述，如《內經》中記載：“血之清濁，脈之長短，皆有大數”，大者為經脈，小者為絡脈，再小者為孫絡、血絡、浮絡。中醫(yī)對血在脈中的循環(huán)更為重視，認為在正常生理狀態(tài)下，血在脈中的循環(huán)流動應是“如水之流”，而“血有清濁之分”，“清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端”。中醫(yī)學的循環(huán)也不僅是氣血，還應包括津、液等精微物質。

微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)中最基層的結構，一般是指微動脈與微靜脈間的微血管血液循環(huán),是直接參與生物體細胞、組織的物質、能量、信息傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動。組織液由血漿中的水和營養(yǎng)物質不斷經毛細血管壁濾過進入組織間隙而形成，存在于毛細血管、細胞和毛細淋巴管之間的組織細胞間隙中，又稱細胞間液。組織液進入毛細淋巴管即成為淋巴液。淋巴系統(tǒng)是組織液向血液回流的一個重要輔助系統(tǒng)。因此，廣義的微循環(huán)應包括體內三個體液循環(huán)系統(tǒng)：①血液微循環(huán)系統(tǒng)，即微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)；②淋巴微循環(huán)系統(tǒng)，即毛細淋巴管中的淋巴液循環(huán)；③超微循環(huán)系統(tǒng)，即介于微血管、細胞和毛細淋巴管之間的無數微小通道中的組織液循環(huán)。這三個系統(tǒng)之間有著廣泛而密切的有機聯(lián)系，相互依賴和影響，共同承擔著維持組織和細胞的正常代謝、功能和形態(tài)結構的作用。目前主要研究的對象是血液微循環(huán)，微循環(huán)近似于中醫(yī)的絡脈、浮絡、孫絡等。人體各器官、組織的形態(tài)結構與功能不同，其微循環(huán)的組成和結構也不相同。中醫(yī)也認為，氣血的循行升降出入，無器不有。全身各主要臟器的微循環(huán)是中西醫(yī)結合的重要研究方向。

3.對血瘀證與循環(huán)關系的認識

中醫(yī)理論認為“心主血脈”，“氣為血帥”，“氣行血行”，血液的運行主要依賴心氣的推動。心氣不足，帥血運行無力可致瘀，這與現(xiàn)代醫(yī)學的血流動力學和微循環(huán)有共同之處。氣血是臟腑、經絡生理與病理的物質基礎。其中，氣是具有很強活力的精微物質,具有生命物質和生理功能雙重屬性?！皻狻弊鳛樯哪芰亢脱h(huán)的動力，在循環(huán)過程中處于主導地位。西醫(yī)學無“氣”的概念，中醫(yī)學中“氣”的概念與西醫(yī)學的功能概念有相近之處。中醫(yī)學的“血”的概念與西醫(yī)學中“血”的概念也不完全等同，而且從現(xiàn)代最新研究來看，血液循環(huán)與血管功能（屬“氣”的范疇）密切相關。這些均表明，進行中西醫(yī)結合活血化瘀研究已不能孤立地研究“血”了，而應當著眼于整體，即在機體的大循環(huán)框架下，不但研究有形的血，而且研究無形的屬于功能范疇的氣；不但研究血液循環(huán)，而且研究淋巴、組織液、腦脊液等體內液性物質的循環(huán)；不但研究血液循環(huán)的通道血管，同時要研究淋巴管和組織通道。

二、氣血津液的循行規(guī)律

1.氣血的循行規(guī)律

氣血在人體內的運行，主要表現(xiàn)為衛(wèi)氣與營血的流通情況。十二經脈分布于人體內外上下，《素問·舉痛論》說：“經脈流行不止，環(huán)周不休?！睔庋谑浢}中的流注秩序呈“環(huán)周”式的貫注?！鹅`樞·營氣篇》已對十二經脈的流注規(guī)律作了詳盡的論述。十二經脈不單純是解剖學上的血管，但從經文的論述來看，十二經脈包括了動靜脈血管在內，浮絡、孫絡則包括了毛細血管在內；另外，營衛(wèi)的晝夜運行規(guī)律以及不同年齡氣血多少的不同變化對指導臨床治療也有重要意義。

2.津液的運行規(guī)律

津液是是人體正常水液的總稱，由飲食化生，三焦布散，出入于肌膚腠理，流行于筋骨關節(jié)之間。氣血與津液有相互滋生、相互轉化的關系，氣能攝津、布津，氣附于津，津能載氣。津液的循行一方面與氣血并行，通過經絡布散全身；另一方面，津液還通過三焦通路布散、運行。

三、氣血津液與活血化瘀研究

1.從氣血相關研究活血化瘀

中醫(yī)氣血理論的現(xiàn)代研究既往更多的偏重于對“血”特別是血瘀證的研究，中西醫(yī)學取得了較多的一致。由于中西醫(yī)學對“氣”的概念認識差異較大，研究也明顯不足。從循環(huán)的層面看待活血化瘀研究，必然要對氣血理論進行深入的探討。

氣血既是五臟功能的物質基礎，又是五臟功能活動的產物。氣血由臟腑產生并運行于經脈之中，營養(yǎng)和調節(jié)全身各組織器官的生理活動。氣的運動又稱作“氣機”，可歸納為升、降、出、入四種形式，氣病常見的證候可概括為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四種；血病的常見證候可概括為血虛、血瘀、血熱、血寒四種。歷代醫(yī)家有關“氣為血之帥,血為氣之母,氣行則血行,氣滯則血瘀”的論述，反映了氣血在生理病理方面相互為用而又相互致病的密切關系。

氣血之間以“氣為血帥”，是強調氣對于血的主導作用，即氣之正常運動，對保證血液的產生、運行和功能都有極重要的意義?！毒霸廊珪氛f:“血必由氣，氣行則血行，故凡欲活血或攻、或補，皆當以調氣為先?！本唧w表現(xiàn)為氣生血、氣行血和氣攝血，氣旺則血生，氣衰則血少，氣行則血行，氣亂則血亂，氣滯則血瘀，氣虛不攝則血溢。臨床治療血證多離不開調氣，如補氣生血、降氣止血、行氣活血、益氣攝血等。治療血瘀證時，按照瘀血程度的不同，常采用不同的氣血同治方法，如行氣活血法、行氣逐瘀法、破氣破血法、益氣活血法等。

從控制論的觀點看，機體循環(huán)過程中的氣與血是對立的統(tǒng)一，血相當于載體，氣則似信息。氣應是矛盾的主要方面，是機體生命運動的決定因素，不但血的生成有賴于氣的生化，即血的運行亦需氣的推動，方可周流不息，溫煦全身。以血瘀證為例，多因正氣虛衰，帥血無力，致血行不暢而瘀，脈道不通而阻。因此對氣虛血瘀證單用活血化瘀治療，療效欠佳。如能注重益氣化瘀，則氣機通暢而血瘀易消。故將活血化瘀與行氣活血、補氣固本等治法有機地結合運用，可提高臨床療效。

2.從血與津液相關研究活血化瘀

當前對血瘀證和活血化瘀的研究已廣泛開展，但對津液的研究則顯得相對不足。我們應該認識到，血、津、液均為人體內的液性物質，它們之間相互影響、轉化，聯(lián)系密切，都是在氣的氣化和推動作用下循環(huán)、布散，發(fā)揮其生理功能。因此，我們應擴大研究視野和研究深度，從促進中西醫(yī)結合的視角，吸收現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果，開展中西醫(yī)結合的循環(huán)研究，這不僅有利于兩種醫(yī)學體系的對話和交流，最終促進理論和實踐的結合，而且對中醫(yī)學氣血津液學說的發(fā)展也有促進作用。

從臨床實際來看，活血化瘀的治療法則雖為臨床廣泛應用，但并不是孤立的應用，而是與其它治法聯(lián)合，才能取得滿意的療效。以冠心病為例，氣虛血瘀和痰瘀交阻是臨床冠心病辨證常見的證型，中醫(yī)辨證治療的法則多采用益氣活血化瘀法和健脾祛痰活血化瘀法，而不是單純的應用活血化瘀藥物。氣虛血瘀和痰瘀交阻進一步發(fā)展，在心功能不全階段，多出現(xiàn)浮腫、心悸等水飲凌心的病機，在疾病發(fā)展的終末階段，多表現(xiàn)為心之陽氣的虛弱和衰竭。在這個病理演變過程中，不僅有氣的推動作用減弱導致的血瘀，而且出現(xiàn)了痰、飲、水、濕等多種循環(huán)功能異常導致的病理產物，最終表現(xiàn)為心的陽氣虛衰導致的循環(huán)機能的衰竭。

四、中西醫(yī)結合循環(huán)研究的框架

基于上述認識，我們提出開展“中西醫(yī)結合循環(huán)”研究的初步設想。

中西醫(yī)結合循環(huán)研究的大框架應包括大循環(huán)和微循環(huán)，涉及人體各器官、組織和臨床各科。中西醫(yī)結合循環(huán)研究的物質基礎是氣、血、津液（與淋巴、組織液類似），循環(huán)的途徑和通路是經絡、三焦，循行方式是升降出入，環(huán)行不休。

循環(huán)障礙的病理機制和病理產物：氣停滯不行則為氣滯，血停滯不行則為血瘀，津液停滯不行則為痰飲水濕。瘀血、痰、飲、水、濕等病理產物，相當于西醫(yī)的血流動力學、血液流變學、血液成分等的異常以及淋巴、組織循環(huán)機能異常所產生的病理產物。瘀血與痰飲水濕同為病理產物，又同為致病因素。氣化功能的主司是三焦，津液的生成、輸布、排泄均有賴三焦的氣化功能，治療水液循環(huán)代謝紊亂的疾病，多從三焦氣化著手。痰飲是人體津液停積所致，是臟腑病理變化的產物，其稠濁者為痰，清稀者為飲。中醫(yī)有“百病多由痰作祟”之說，痰飲導致的氣血病變，主要表現(xiàn)為使人體各部位的氣機阻塞，氣滯又可產生血瘀。血不利則為水，水濕內停、阻礙血行而成瘀，或瘀血阻滯，津液外滲而成濕。濕瘀互為因果，終致濕瘀互阻。

中西醫(yī)結合循環(huán)研究的診斷標準：不僅要完善現(xiàn)有的血瘀證診斷標準，還應逐步建立氣、津液的循環(huán)障礙的診斷標準以及相應臟器的微循環(huán)障礙的診斷標準；不僅要注重整體辨證，而且要辨證與辨病相結合，對不同臟器的循環(huán)和微循環(huán)狀況作出診斷和評價，以更好的指導臨床。

治療原則：不僅只著眼于對血瘀證的活血化瘀治療，還應注重氣、津液等在循環(huán)過程中的重要作用。針對具體病機，臨床應辨病與辨證相結合，采用相應的治療方法，如活血利濕法、活血利水法、活血祛痰法、健脾化痰法、溫里化飲法等。

五、結語

血瘀證的中西醫(yī)結合研究是最受國內外關注的醫(yī)學研究領域之一。已有的研究成果表明，中西醫(yī)在循環(huán)方面具有較多的相通之處，將成為中西醫(yī)結合研究的一個突破口。在循環(huán)學的層面溝通中西兩種醫(yī)學理論體系，能有效的指導臨床和科研，有利于促進我們學科的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，這是時代賦予我們的任務。