湖南省衛(wèi)生廳湖南省教育廳關(guān)于對(duì)汝城二中因飲用水污染導(dǎo)致187名師生急性胃腸炎事件的通報(bào)

湖南省衛(wèi)生廳 湖南省教育廳

關(guān)于對(duì)汝城二中因飲用水污染導(dǎo)致187名師生

急性胃腸炎事件的通報(bào) 湘衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2003]37號(hào)

各市州衛(wèi)生局、教育局，省衛(wèi)生監(jiān)督所，省部屬高等院校：

2003年9月8日至15日，汝城二中因飲用水污染導(dǎo)致187名師生發(fā)生急性胃腸炎，省衛(wèi)生廳、省教育廳對(duì)此十分重視。9月17日，省衛(wèi)生廳、省教育廳經(jīng)研究，決定由省衛(wèi)生監(jiān)督所會(huì)同郴州市衛(wèi)生局、郴州市衛(wèi)生監(jiān)督所、郴州市教育局組成聯(lián)合調(diào)查組，赴汝城縣對(duì)這次飲用水中毒事件發(fā)生情況及原因進(jìn)行了調(diào)查?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下。

一、事件發(fā)生經(jīng)過

9月8日，汝城縣二中校醫(yī)何玉芳在接診時(shí)發(fā)現(xiàn)9名學(xué)生出現(xiàn)不同程度的嘔吐、腹瀉、腹痛等相同癥狀。9月9日早餐后，校醫(yī)何玉芳將學(xué)生發(fā)病情況報(bào)告了校政務(wù)處、總務(wù)處。政務(wù)處電話通知各年級(jí)提醒學(xué)生不要吃中秋月餅和注意飲食衛(wèi)生，但沒有向有關(guān)部門報(bào)告，當(dāng)日腹瀉人數(shù)增加至14人。9月10日，又出現(xiàn)腹瀉病人16人。9月11日腹瀉人數(shù)繼續(xù)增加，到晚20：30統(tǒng)計(jì)腹瀉師生已達(dá)34人。9月12日腹瀉師生增加到52人，并有1人因病情危急送往縣人民醫(yī)院救治。至9月12日18時(shí)許，學(xué)生家長打電話告知校方學(xué)生病情危急，校長朱洪芳、副校長谷財(cái)有才趕往醫(yī)院了解情況，19:45學(xué)校才將學(xué)生腹瀉情況報(bào)告縣教育局和縣衛(wèi)生防疫站，至20:00發(fā)病人數(shù)已經(jīng)增至79人。9月13日汝城縣衛(wèi)生防疫站向縣衛(wèi)生局報(bào)告，9月14日汝城縣衛(wèi)生局向郴州市衛(wèi)生局和郴州市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，9月15日郴州市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳報(bào)告。截止9月15日，共發(fā)生腹瀉、腹痛、發(fā)熱、嘔吐病人187人（其中教職工4人，住院治療3人），未出現(xiàn)死亡病例。9月16日沒有病例報(bào)告，教學(xué)秩序恢復(fù)正常。

二、發(fā)病原因分析

縣衛(wèi)生防疫站9月12日19:45接到報(bào)告后，立即組織人員赴醫(yī)院和學(xué)校了解情況，開展流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)學(xué)校食堂、小賣部、食用油及飲用水進(jìn)行了全面檢查，并對(duì)可疑食品、井水進(jìn)行了采樣檢驗(yàn)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，該校有3口水井，基建毀壞1口，還有2口在用水井，其中靠清風(fēng)巖口水井供學(xué)生使用，學(xué)校將井水抽取后送至無任何消毒設(shè)施和消毒措施的儲(chǔ)水池中供學(xué)生飲用。清風(fēng)巖口水井東、西、北面25米范圍內(nèi)有污水排放溝排放污水，其中還有一條化糞池排污管，排污溝離水井最近處3米左右。經(jīng)查實(shí)，井水受污染原因是排污管破裂，使其糞水污物通過北向排污溝排向東向排污溝，加之農(nóng)民因抗旱需要堵塞了東向排污溝出口，使污水倒流、潴積、經(jīng)地下滲透至井內(nèi)而導(dǎo)致井水污染。9月14日，井水水樣檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告顯示：細(xì)菌總數(shù)每毫升3.2×103個(gè)，大腸菌群每升2.3×103個(gè)，分別超過國家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)30多倍和760多倍。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和井水水樣檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)，調(diào)查組認(rèn)為汝城二中群體性發(fā)病是學(xué)校自備水源污染所致的群體性急性胃腸炎（致病性大腸桿菌）。

三、存在的主要問題

汝城二中飲用水污染導(dǎo)致師生群體性急性胃腸炎事件的發(fā)生，暴露了學(xué)校存在較為嚴(yán)重的食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生安全問題。主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面：

1、法制觀念淡薄，忽視食品衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生安全。汝城二中從學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)到具體管理人員平時(shí)不重視國家學(xué)校衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，這次發(fā)生數(shù)例同樣癥狀的病人后，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)沒有引起高度重視，沒有認(rèn)真履行傳染病疫情報(bào)告職責(zé)，沒有按照《傳染病防治法》及其實(shí)施辦法、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的要求及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門和疾病控制機(jī)構(gòu)。長期以來，該校飲用井水從未消毒，水塔儲(chǔ)水池從未清洗消毒，也沒有向?qū)W生供應(yīng)足量的開水；學(xué)校小賣部大部分食品、飲料屬“三無”產(chǎn)品，學(xué)生食堂采購的定型包裝食品都未索證；該校還違反國家有關(guān)法律法規(guī)，擅自聘用未取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的校醫(yī)從事醫(yī)療保健工作。

2、緩報(bào)中毒事故，導(dǎo)致中毒事故事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。該校9月8日發(fā)生首發(fā)病例到9月12日晚7：45的5天時(shí)間內(nèi)，腹瀉病人累計(jì)79例，如果不是學(xué)生家長告知校方，事態(tài)仍可能進(jìn)一步擴(kuò)大。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)沒有突發(fā)事件報(bào)告的意識(shí)，當(dāng)學(xué)校校醫(yī)向有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告后，有關(guān)負(fù)責(zé)人仍未引起重視，抱有僥幸心理，擅自決定由學(xué)校自行處理，導(dǎo)致腹瀉病人迅速增加，事件進(jìn)一步擴(kuò)大。

3、汝城縣衛(wèi)生防疫站在接到報(bào)告后，雖然立即組織有關(guān)人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)采樣，并采取了有效措施控制事態(tài)，但沒有按照《偉染病防治法》及其實(shí)施辦法、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)的規(guī)定及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，而是采取了先查清原因再報(bào)告的不規(guī)范做法。汝城縣衛(wèi)生局也沒有按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。

四、處理意見

按照《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)汝城二中因飲用水所致的群體性急性胃腸炎事件提出如下處理意見。

1、責(zé)成汝城縣教育局按照相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)定和干部管理權(quán)限，對(duì)緩報(bào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的汝城二中校長及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人按照不同情節(jié)給予行政處分，并將處理結(jié)果報(bào)省衛(wèi)生廳、省教育廳。

2、責(zé)成汝城縣衛(wèi)生局按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)汝城二中因飲用水污染所致的群體性急性胃腸炎事件實(shí)施行政處罰，并將結(jié)果報(bào)省衛(wèi)生廳、省教育廳。

3、立即停止校醫(yī)何玉芳的非法執(zhí)業(yè)行為，并對(duì)全縣校醫(yī)執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行清理整頓。

4、對(duì)汝城縣衛(wèi)生局和縣衛(wèi)生防疫站遲報(bào)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的行為，全省通報(bào)批評(píng)。

希望全省各級(jí)教育部門、衛(wèi)生部門充分吸取這次事件的教訓(xùn)，高度重視學(xué)校食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生安全，防止食物中毒和飲用水污染等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的再度發(fā)生，對(duì)轄區(qū)的學(xué)校進(jìn)行一次全面徹底的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)瞞報(bào)、緩報(bào)、漏報(bào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的行為，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅查處，決不姑息。

湖南省衛(wèi)生廳 湖南省教育廳

二○○三年十一月三日