澳大利亞農(nóng)村衛(wèi)生工作及給我們的啟示

澳大利亞是目前世界上人口健康狀況良好的國家之一，具有較高的社會福利和較完善的全民健康保障制度，澳大利亞的現(xiàn)行衛(wèi)生服務(wù)體系可以有效地保障所有人口獲得廣泛的高質(zhì)量的服務(wù)。但澳大利亞農(nóng)村和城市的醫(yī)療衛(wèi)生工作相比，存在著較大的反差。在澳大利亞1800多萬人口當(dāng)中，有三分之一居住在農(nóng)村和較為偏遠(yuǎn)的地區(qū)，他們與居住在大中城鎮(zhèn)的人口相比，許多農(nóng)村居民經(jīng)歷著在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供和獲取方面的不公正待遇。具體表現(xiàn)為以下三個差別：

一是環(huán)境差別大。澳大利亞農(nóng)村地區(qū)地域遼闊，人口稀少，環(huán)境復(fù)雜，地理和社會呈多樣化，許多地方相距遙遠(yuǎn)，有的甚至同人中聚焦地區(qū)隔絕，其居住條件也比志市差得多，缺乏社區(qū)服務(wù)和交通設(shè)施，教育落后，就業(yè)機(jī)會少，不良生活習(xí)貫多等。

二是醫(yī)療服務(wù)條件差別大。盡管澳大利亞總體上醫(yī)生過剩，但在廣大的農(nóng)村地區(qū)還普遍存在缺醫(yī)少藥和醫(yī)務(wù)人員分布不合理的問題，農(nóng)村人口與衛(wèi)生人員的比例低于全國平均水平，醫(yī)務(wù)人員返流到城市的現(xiàn)象嚴(yán)重。農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員承受的醫(yī)療服務(wù)壓力大于城市醫(yī)務(wù)人員，每個農(nóng)村通科醫(yī)生每天大約工作十幾小時，而每個城市醫(yī)務(wù)工作者每個僅工作七小時。

三是健康狀況差別大。健康指標(biāo)如眼部感染、糖尿病、死產(chǎn)的發(fā)生率、新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等高于城鎮(zhèn)地區(qū)；精神疾病、青年人自殺、意外傷害、交通事故、酗酒和藥物濫用，在農(nóng)村地區(qū)較為嚴(yán)重，特別是土著人社區(qū)有比較高的發(fā)病率和死亡率；一些疾病和衛(wèi)生問題，如眼部感染、耳部疾病、糖尿病、肥胖癥、心備管系統(tǒng)疾病、傳染病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎病及皮膚感染等的發(fā)病和流行地明顯高于其它地區(qū)。

澳大利亞聯(lián)邦政府和州政府注意發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，近年來出臺了一系列政策和措施，包括引入農(nóng)村衛(wèi)生獎勵項(xiàng)目作為通科醫(yī)療服務(wù)改革的一個部分，以改善農(nóng)村通科醫(yī)生的招聘，并支持通科醫(yī)科在農(nóng)村行醫(yī)；支持國家農(nóng)村衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的建立；提議并支持國家土著人衛(wèi)生規(guī)劃的制定；在農(nóng)村地區(qū)建立通科醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)；進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生人員教育和培訓(xùn)項(xiàng)目，改善農(nóng)村衛(wèi)技人員受教育和培訓(xùn)的狀況；確保提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和津貼的項(xiàng)目在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)全面落實(shí)等，取得了一定的成效。其中對今后農(nóng)村衛(wèi)生工作起長遠(yuǎn)作用的主要有以下三個方面。

（一）制定國家農(nóng)村衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃

澳大利亞聯(lián)邦政府和各州政府通過共同研究提出了國家農(nóng)村衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃，對澳大利亞農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)狀進(jìn)行了科學(xué)、祥盡的分析，從而總結(jié)提出具體的改進(jìn)建議。規(guī)劃明確了制定的目的、政策措施、主要規(guī)劃目標(biāo)、國家優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域等，提供了一個指導(dǎo)有關(guān)農(nóng)村衛(wèi)生工作方面的整體框架，確保實(shí)現(xiàn)在農(nóng)村人人享有衛(wèi)生保障，以改善農(nóng)村人口的健康狀況。

規(guī)劃目標(biāo)提出了長遠(yuǎn)的奮斗方向及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的行動綱領(lǐng)。在當(dāng)前情況下主要包括：確定和歸納農(nóng)村衛(wèi)生需求的特征和程度；建立恰當(dāng)?shù)霓r(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)規(guī)劃的特殊程序；提出滿足所有農(nóng)村人口特殊衛(wèi)生需求的措施；檢查現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)提供情況，以確定其在滿足農(nóng)村衛(wèi)生需求上的恰當(dāng)性和有效性；在農(nóng)村地區(qū)指導(dǎo)實(shí)施國家衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的進(jìn)程；建立特殊的關(guān)于人員接線員聘和保留的辦法；通過滿意的培訓(xùn)和支持項(xiàng)目，確保滿足農(nóng)村衛(wèi)生人員對特殊技能和教育的需求；盡可能清除那些阻礙在農(nóng)村有效實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)的消極因素；提供人們可以公正獲得的、有效和恰當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)；增強(qiáng)社區(qū)和服務(wù)提供者對可獲得性服務(wù)的意識；對新的和正在實(shí)施的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目建立必要的系統(tǒng)的評估體系；在各級政府之間逐步建立恰當(dāng)?shù)某绦蚝腕w系，以擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的團(tuán)結(jié)協(xié)作等。這些目標(biāo)與確保社會公正的原則相一致，包括資源的公正分配和主要服務(wù)的公正獲得。

（二）制定教育和培訓(xùn)計(jì)劃

澳大利亞把為在農(nóng)村地區(qū)工作的衛(wèi)生人供滿意的培訓(xùn)、教育和支持，作為提高農(nóng)村衛(wèi)生荼質(zhì)量的重要措施，專門制定了國家農(nóng)村衛(wèi)征服 務(wù)的教育和培訓(xùn)計(jì)劃，其主要內(nèi)容是：制定計(jì)劃的原則；計(jì)劃目標(biāo)；州和聯(lián)邦政府的職責(zé)；培訓(xùn)和教育需求；照顧公正；責(zé)任和評估等。

（三）通科醫(yī)生激勵政策

為了吸引和留住通科醫(yī)生到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)，澳大利亞制定了一系列鼓勵和優(yōu)惠下政策，其中最突出的是農(nóng)村通醫(yī)生激勵項(xiàng)目。由來自各州衛(wèi)生部、聯(lián)邦人類服務(wù)和衛(wèi)生部、農(nóng)村醫(yī)生協(xié)會和其它通科醫(yī)生以及消費(fèi)者組織的成員組成了各州專委員會，以協(xié)助實(shí)施通科醫(yī)生項(xiàng)目，他們邦助確定需要通科醫(yī)生的培訓(xùn)安排來評價申請者。農(nóng)村通科醫(yī)生激勵項(xiàng)目包括安置補(bǔ)助、培訓(xùn)補(bǔ)助、幫助提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和臨時代理、偏遠(yuǎn)地區(qū)補(bǔ)助、醫(yī)學(xué)學(xué)生的定向支持、家庭支持補(bǔ)助六項(xiàng)。

二、澳大利亞經(jīng)驗(yàn)給我們的啟示

我國是一個發(fā)展中國家，有9倔農(nóng)村人口。而我國醫(yī)療保障制度的重點(diǎn)是城市。農(nóng)民享受不到公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保健，大部分農(nóng)民，特別是貧困地區(qū)農(nóng)民基本上是自費(fèi)看病。在我國低水平的衛(wèi)生資源中，分配也極不公平、極不合理，大量衛(wèi)生資源集中于城市，出現(xiàn)過剩，而農(nóng)村則差距很大。各種疾病仍嚴(yán)重威脅著農(nóng)民的健康，不少地方的農(nóng)民仍然缺醫(yī)少藥，因病致貧、因病分貧問題也在一些地區(qū)相當(dāng)嚴(yán)重。積極發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，逐步建立適合我國國情的醫(yī)陪保障制度，積極縮短與發(fā)達(dá)國家的差距，學(xué)習(xí)澳大利亞農(nóng)村衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)，可給予我們多有益的啟示。

啟示之一：重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，必須有一個整體的規(guī)劃。確定農(nóng)村衛(wèi)生工作的長遠(yuǎn)奮頭號目標(biāo)和短期階段性目示，明確實(shí)現(xiàn)各種目標(biāo)的具體措施。并按照規(guī)劃狠抓落實(shí)。

1977年第30屆世界衛(wèi)重大會，提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球性目標(biāo)。1978年世界衛(wèi)生給織和聯(lián)合國兒童基金會主持召開了國際初級衛(wèi)生保健大會，明確提出“推行初級衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)‘2000年人人享有衛(wèi)生保健’戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵和基本途徑”我國政府多次對此目標(biāo)表示承諾。1990年3月，衛(wèi)生部同國家有關(guān)部門聯(lián)合制定下發(fā)了《關(guān)于我國農(nóng)村實(shí)現(xiàn)‘2000年人人享有衛(wèi)生保健’規(guī)劃目標(biāo)》。明確了我國實(shí)施人人享有衛(wèi)生保健全球戰(zhàn)略目標(biāo)的策略和指導(dǎo)原則，在全體居民中實(shí)施初級衛(wèi)生保??；提出了我國農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的最低際標(biāo)準(zhǔn)和分兩步實(shí)現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)的總體構(gòu)想。規(guī)劃的實(shí)施，對于提高農(nóng)村衛(wèi)生工作整全水平起到了積極的推動作用，一些條件較好的縣（占60%）基本達(dá)到合格以上的標(biāo)準(zhǔn)。但存在的難點(diǎn)還不少，特別是沒有達(dá)標(biāo)的縣多數(shù)為貧困和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，到2000年完成規(guī)劃目標(biāo)的任務(wù)還很重。因此，要確保規(guī)劃目標(biāo)的完成，必須根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)進(jìn)程，定出階段目標(biāo)，明確各級政府的責(zé)任，把衛(wèi)生規(guī)劃納入社會發(fā)展規(guī)劃，加大栓查考核力度，促進(jìn)規(guī)劃目標(biāo)完成。

啟示之二：要發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，必須重視教和培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員水平；制定優(yōu)惠政策保留人才、吸收人才，穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍。當(dāng)前農(nóng)生階段伍存在的問題還比較多：一是人員技術(shù)結(jié)構(gòu)層次偏低，知識老化，更新緩慢，業(yè)務(wù)水平不能適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的需求，特別是有些鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏培訓(xùn)，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中存在著大量不適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生工作而占據(jù)著衛(wèi)生技術(shù)人員位置的人，完不成所承擔(dān)的工作任務(wù)。二是條件差、待遇低，隊(duì)伍不穩(wěn)定。有些地方財(cái)政連工資都發(fā)不出去，更談不上維修房屋、購置設(shè)備和落實(shí)預(yù)防保健徑費(fèi)，職工在住房、子女升學(xué)變業(yè)等方面存在不少困難，造成技術(shù)骨干不安心本職工作。上述問題亟待進(jìn)行妥善解決。

首先，要解決好農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不高的問題，對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員采取系統(tǒng)化、正規(guī)化的培訓(xùn)，從嚴(yán)控制行醫(yī)資格，考試不合格的不能從事衛(wèi)生技術(shù)工作；對于在職醫(yī)生，應(yīng)注重崗位培訓(xùn)和進(jìn)修，使他們的技術(shù)水平不斷提高；鼓勵在職醫(yī)務(wù)人員自學(xué)成才，積極參加成人教育，對自學(xué)成線突出者承認(rèn)學(xué)歷并給予必要的獎勵。要重視投入，為鄉(xiāng)村醫(yī)院（衛(wèi)生室）解決必要的醫(yī)療診斷設(shè)備，提高初級醫(yī)療診斷水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是連結(jié)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療網(wǎng)的樞鈕，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的管理水平和業(yè)務(wù)能力至關(guān)重要，應(yīng)特別重高院長的配備和培訓(xùn)，使衛(wèi)生院院長既符合革命化、年輕化、知識化、專業(yè)化的原則要求，又具有很強(qiáng)的組織能力和改革創(chuàng)新意識，保證衛(wèi)生院在市場經(jīng)濟(jì)條件下不斷發(fā)展壯大，滿足農(nóng)民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

其次，要解決農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員不足和不穩(wěn)定的問題。應(yīng)制定優(yōu)惠政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，保證其工資收入高于城市醫(yī)生，增加農(nóng)村衛(wèi)生崗位工作的吸引力，同時嚴(yán)格控制技術(shù)骨干的流失，為貢獻(xiàn)突出的技術(shù)骨干解決后顧之憂，如在農(nóng)村工作一定年限退休后可到城市安家，為其子?jì)D升學(xué)就業(yè)制定特殊優(yōu)待政策等。要在政策上鼓勵或強(qiáng)制高等醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生必須在農(nóng)村工作一定時間再回城市，讓城市醫(yī)院晉升高級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村工作一定時間等。有的特殊地區(qū)可采取定向招生的辦法，從農(nóng)村高中學(xué)生中定向招收醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生 畢業(yè)回農(nóng)村工作，使他們的行醫(yī)資格離開農(nóng)村就無效。根據(jù)城市衛(wèi)生資源相地過剩的現(xiàn)狀，組織城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對口支援農(nóng)村。可組織醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)，組織醫(yī)療隊(duì)到農(nóng)村巡回醫(yī)療，直接為農(nóng)民服務(wù)；也可對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生組織，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織為農(nóng)民提供衛(wèi)生服務(wù)的能力；也可實(shí)施設(shè)備支農(nóng)，將城市醫(yī)院更新、積壓和閑置的符合農(nóng)村需要的設(shè)備支援農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并指導(dǎo)使用、幫助維修等?？傊?，要在政生導(dǎo)向和輿論導(dǎo)向兩方面鼓勵醫(yī)務(wù)人員扎根農(nóng)村工作，而不能把農(nóng)村工作作為對城市醫(yī)生犯錯誤的一種懲罰措施。

啟示之三：要探索適合國情的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。澳大利亞的全民健康保障制度，是靠發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)作基礎(chǔ)的。我國在經(jīng)濟(jì)比較落后的情況下，必須根據(jù)國情研究農(nóng)村醫(yī)療保障制度，不能照搬別人的經(jīng)驗(yàn)。我們在長期的實(shí)踐中，已經(jīng)摸索出了適合國情、具有中國特色的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度——農(nóng)村合作醫(yī)療制度。早在40年代，陜甘寧邊區(qū)群眾就建立了“醫(yī)藥合作社”，50年代，我國的部分省份發(fā)民了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1968年毛澤東同志未、示“合作醫(yī)療好”，極大地推動了合作醫(yī)療的發(fā)展。到70年代，合作醫(yī)療基本在農(nóng)村普及。但到80年代初，農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后，合作醫(yī)療開始受到?jīng)_擊，大面積測定坡，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)重建農(nóng)村合作醫(yī)療，既不是、也不能恢復(fù)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療模式，而是在市場經(jīng)濟(jì)條件下，對過去合作醫(yī)療模式進(jìn)行改革，使之更適合國情、省情、縣情、鄉(xiāng)情和村情?？傮w上應(yīng)把握民辦公助，自愿適度，改革過去合作醫(yī)療模式中的大鍋飯形式，個人支付一定的醫(yī)療費(fèi)和服務(wù)費(fèi)，強(qiáng)化個人費(fèi)用意識，對鄉(xiāng)村醫(yī)生也要把固定報酬改為與工作實(shí)績掛鉤，。要科學(xué)研究籌資標(biāo)準(zhǔn)和方法，堅(jiān)持因地制宜，根據(jù)享受醫(yī)療服務(wù)的范圍、項(xiàng)目和補(bǔ)償比例確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，籌資標(biāo)準(zhǔn)可低一些，并盡量縮小管理范圍，可實(shí)行“村辦村管”。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)籌資比例可高一些，有條件的可實(shí)行全鄉(xiāng)統(tǒng)籌?；I資方法要在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上改一家一戶收取為統(tǒng)收。

對合作醫(yī)療資金的管理和使用，必須堅(jiān)持民主監(jiān)督、科學(xué)管理，提高資金使用效率。吸收農(nóng)民參加管理和監(jiān)督，盡量以較少的投入得到盡可能大的風(fēng)險分但作用。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，合作醫(yī)療的重病保障程度和社會化程度應(yīng)逐步提高，最終實(shí)現(xiàn)全社會醫(yī)療保險。