中醫(yī)辨治冠心病八法

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“心絡(luò)痛”的范疇。人到中年之后，體質(zhì)下降，五臟漸衰，臟腑功能失調(diào)，此為發(fā)病的基礎(chǔ)。素體陽氣不足，復(fù)受寒暑等邪氣侵襲，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘，或思慮勞倦，或情志失調(diào)等為主要病因。其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎諸臟；病理變化為臟腑氣血陰陽失調(diào)，心血不足，心陽不振，導(dǎo)致氣滯、寒凝、痰濁、瘀血等阻滯心脈，致心脈痹阻，氣滯血瘀而發(fā)病。病機為本虛標(biāo)實，本虛即心氣、心血、心陰虧虛或心腎陽虛；標(biāo)實即氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻痹心脈等，發(fā)病過程中本虛與標(biāo)實往往互為因果而使病情加重，呈現(xiàn)虛實夾雜、標(biāo)本同現(xiàn)的復(fù)雜證候。治療當(dāng)分辨標(biāo)本虛實，以“調(diào)和陰陽，溫補陽氣，疏通氣血”為大法，“觀其脈證，隨證而治”，或攻補兼施，或散收共進(jìn)，或寒溫共投。根據(jù)多年的臨床實踐，總結(jié)整理出常用治法八則，分述如下。

一、溫通心陽

適用于冠心病辨證為陽虛寒凝者。其證以胸痛劇烈，或絞痛，或感寒而發(fā)，或感寒痛甚，起病急劇為特點，常在夜間或感受寒邪時發(fā)作，平素畏寒肢冷，體乏無力，腰膝酸軟，面色白光白，大便溏薄，小便清長，胸悶氣短，舌淡或紫暗，苔白，脈沉遲或弦緊等。究其本多為心陽虧虛，寒客胸中，氣機阻痹或命門火衰，氣化失司，不能溫煦心脈、鼓舞心陽所致。寒則凝，溫則通，治當(dāng)溫陽益氣散寒，活血通脈止痛，尤重于溫補心腎之陽，常選參附湯合桂枝甘草湯加減：人參10g，附片10g，生黃芪30g，桂枝15g，白芍15g，川芎10g，生甘草12g，淫羊藿15g，菟絲子15g，巴戟天12g。若見腰酸腿軟、小便清長、畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉遲等腎陽虛甚癥狀者，加熟地配附片以陰中求陽，附片用量為熟地的1/3～1/4；若兼脘腹脹滿、便溏納呆等脾陽虛甚癥狀者，加干姜、砂仁、香附溫中化滯；若以胸悶為主，感寒誘發(fā)者多為心陽不宣，氣血凝滯，加栝樓、薤白通陽宣痹；若胸部憋悶剌痛，則為心血瘀阻，加赤芍、降香、紅花活血通絡(luò)止痛。

二、益氣養(yǎng)心

適用于冠心病日久氣陰兩虛者。其證以胸悶隱痛，時作時休，氣促脈微為特點，伴見心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，短氣自汗，失眠多夢，舌淡少紅。多由于素體心陰虧虛，或勞心過度，或年高耗精，或發(fā)病日久，心脈失養(yǎng)而致。治當(dāng)益氣養(yǎng)心，方選保元湯合生脈散加減：人參10g（一般氣虛者用黨參，元氣衰者用人參，氣陰兩虛者用太子參或西洋參），黃芪30g，炙甘草10g，麥冬12g，五味子10g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g，玉竹15g，黃精15g。胸部剌痛加郁金、丹參化瘀通脈止痛；若脈結(jié)代合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈；陰虛偏重可選加枸杞、沙參、生地、旱蓮草、女貞子。

三、豁痰泄?jié)?/p>

適用于冠心病辨證為痰濁內(nèi)阻、心陽不宣者。其證以形體肥胖，胸悶痛如窒，痰多脘悶，苔濁膩，脈滑為特征。治以通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)，方取《金匱要略》栝樓薤白劑，即栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯：全栝樓30g，薤白12g，枳實10g，半夏10g，桂枝15g，茯苓12g，降香12g。若胸悶甚者重用栝樓開胸化痰結(jié)；心痛徹背者，重用薤白通陽宣痹；陽氣不宣者重加桂枝溫通胸陽；痰濁明顯者加菖蒲、郁金泄?jié)峄?；痰熱偏重加山梔、膽星、竹茹；痰濁內(nèi)阻可使血滯為瘀，瘀阻脈道，痰瘀互為因果，故常需加川芎、郁金活血化瘀。

四、祛瘀通脈

適用于冠心病辨證為心血瘀阻者?；颊弑憩F(xiàn)為心胸刺痛，痛點固定，舌紫唇暗，舌下靜脈迂曲粗脹。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心絞痛多為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上冠狀動脈痙攣所致，其機理與斑塊破裂，血小板聚集和釋放縮血管活性物質(zhì)及不全堵塞性血栓形成有關(guān)，屬中醫(yī)血瘀證，用活血化瘀通脈法治療。方劑可選用血府逐瘀湯、冠心二號方加減：丹參30g，赤芍12g，川芎12g，桃仁10g，降香12g，紅花10g，柴胡12g，枳實12g，三七5g（研沖），琥珀3g（研沖），血竭3g。若見心律不齊加甘松、苦參。

活血化瘀方藥具有改善心肌供血，參與缺血心肌細(xì)胞的自身調(diào)節(jié)等作用，可貫穿于冠心病心絞痛的整個治療過程，并不拘泥于血瘀證。但使用本法須注意以下幾點：（1）須佐以生地、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血藥，以防辛香走竄傷陰。（2）注意配用益氣和理氣藥。冠心病血瘀證多由氣虛而來，氣虛為因，血瘀為果，故忌長期峻投化瘀之品，當(dāng)佐參芪益氣之味，益氣活血時，益氣藥量應(yīng)大于活血藥，以取氣行血行之效；氣為血帥，氣行則血行，血瘀證又當(dāng)佐理氣之品，理氣活血時，活血藥量常應(yīng)大于理氣藥劑量，以調(diào)理氣機于輕靈之中。（3）疼痛反復(fù)發(fā)作，瘀象明顯，投水蛭、桃仁、紅花、土元等逐瘀散血之品，忌破血耗氣之品，如三棱、莪術(shù)。（4）久病不愈，冠狀動脈痙攣為主者，伍用通絡(luò)熄風(fēng)藥，如全蝎、地龍、白芍、葛根等，以活血通絡(luò)解除痙攣。

五、溫補心腎

此法多用于冠心病心腎陽虛而致的陽虛水泛證。其證以心痛肢寒，下肢浮腫甚或一身悉腫的“心水癥”為特征。治宜溫陽強心，補腎利水，方選真武湯加減：附片12g，桂枝15g，茯苓15g，白術(shù)15g，生姜10g，白芍12g，丹參30g，黃芪30g。腫甚者加豬苓、澤瀉、車前子利水消腫；瘀甚紫紺明顯加桃仁、益母草、澤蘭活血利水；肢寒加肉桂、淫羊藿溫運腎陽；心痛甚者加元胡、薤白以宣通止痛。

六、滋腎舒脈

適用于冠心病辨證為陰血虧虛者。冠心病心胸刺痛除“不通則痛”外，尚見陰血虧虛，血脈失榮，筋脈攣縮的“不榮則痛”證。其證以胸中隱隱灼痛，時痛時止為特點，多責(zé)于心、肝、腎三臟陰精虧虛。其癥多于上午發(fā)作，或起床穿衣洗漱時發(fā)作，或亡血或經(jīng)后而發(fā)，常伴見心煩不眠，五心煩熱，潮熱盜汗，耳鳴目澀，腰腿酸軟，舌紅少苔或舌有裂紋。治當(dāng)滋腎養(yǎng)陰，柔肝解痙，活血舒脈。方用左歸飲加減：生熟地各12g，山藥12g，山萸肉12g，女貞子12g，旱蓮草12g，麥冬12g，當(dāng)歸15g，白芍30g，枸杞12g，丹參20g，生甘草6g。若見心動過速則加龍齒、磁石鎮(zhèn)心定驚；若心煩、少寐明顯則加酸棗仁、五味子、柏子仁養(yǎng)心安神；若胸悶剌痛明顯加川芎、郁金、降香活血通絡(luò)；水不制火，熱灼津傷者加地骨皮、丹皮、知母；潮熱盜汗重者加龜板、鱉甲。滋陰之品的運用，應(yīng)注意滋陰不可礙胃，滋陰不可膩濕，滋陰不可戀邪。

七、解郁升陽

適用于冠心病辨證為肝氣郁結(jié)者。有許多冠心病發(fā)作時疼痛除表現(xiàn)為胸前憋痛外，多向脅肋放射，連及后背肩胛以致手臂，且多由于情緒而引發(fā)，《靈樞經(jīng)》有“肝心痛”之稱。郁怒傷肝，肝氣不舒，則血脈不和，其癥多在清晨5～7時(卯時為肝主之時)或情緒波動時而發(fā)，癥狀不典型，但發(fā)作卻較頻繁，常伴見胸悶重而痛輕，時作時休，善太息，兩脅不舒，脈弦緊等。治當(dāng)疏肝解郁，升陽解痙。常用柴胡疏肝散加減：柴胡12g，郁金12g，白芍15g，川芎10g，香附12g，川楝子12g，元胡10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，荷葉10g，葛根15g，丹參15g。若兼濕阻加藿香、佩蘭芳香化濁。疏肝藥之中加風(fēng)藥，取風(fēng)藥升陽、助肝膽升發(fā)之效，以利氣血布達(dá)，使心脈攣急得舒。

八、宣肅肺氣

適用于冠心病辨證為肺失宣肅者。心肺同居胸中，一主氣，一主血，二者相輔相存。宗氣聚于胸中經(jīng)肺氣的宣發(fā)以貫心脈，推動氣血的運行；肺輸布津氣入于心脈，則變化而赤為血，血脈得榮。若肺失宣肅，則會出現(xiàn)胸悶氣喘，心悸乏力，甚則動則喘息、入夜不能平臥等。這是冠心病出現(xiàn)慢性心衰時常見的癥狀。治宜宣肅肺氣，理氣寬胸，益氣養(yǎng)心。常用自擬宣肺益心湯：黨參12g，黃芪30g，杏仁10g，百部12g，前胡10g，葛根12g，桔梗12g，麥冬12g，紫菀12g，香附12g。若低熱盜汗加百合、沙參、五味子；喘息不寧加桑皮、半夏、橘紅；喘而汗出，戴陽于上加補骨脂、附片補腎納氣。

冠心病發(fā)作時每以溫通心陽、泄?jié)峄硖怠㈧铕鐾}、解郁升陽之法為主，緩解期常以益氣養(yǎng)心、溫補心腎、滋腎復(fù)脈為主。但臨床常常見到虛實夾雜，標(biāo)本互見，故當(dāng)審證求因，詳析病機，謹(jǐn)慎辨證，根據(jù)虛實的主次緩急靈活運用諸法，不可守一法而圖終，如此才能取得良好療效。