仲景方對后世醫(yī)方發(fā)展的影響--劉渡舟

是古人在逐漸了解中藥性味功能的基礎上，發(fā)現(xiàn)數(shù)味中藥的組合有協(xié)同功能而將其組合而成，醫(yī)方或稱為病方，長沙馬王堆出土的西漢時期的《五十二病方》以及戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》都有醫(yī)方的記載，東漢末年張仲景總結在此之前的醫(yī)藥成就撰寫的《傷寒雜病論》是我國第一部臨床醫(yī)學巨著，也為中醫(yī)學經(jīng)典著作?！秱s病論》載醫(yī)方250余首，這些醫(yī)方奠定了后世醫(yī)方的基礎。在此之前，雖有《內(nèi)經(jīng)》十三方，《五十二病方》等，但都是散在，不系統(tǒng)的，是類似單方性質的醫(yī)方。唯《傷寒雜病論》的問世，才使醫(yī)方的結構君、臣、佐、使有了明確的定式，因此可以說：仲景方的先導地位及對后世的作用，陶弘景稱其為“眾方之祖”，說明了仲景方的先導地位及對后世醫(yī)方的影響。然探其源本，《傷寒雜病論》所載諸方，又非皆為仲景所創(chuàng)，而是在繼承前世醫(yī)方的基礎上發(fā)展創(chuàng)新而來?？贾倬霸凇秱s病論》自序中言：“乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并平脈辯證，為《傷寒雜病論》合十六卷。”說明漢以前的方書，醫(yī)書對仲景撰寫《傷寒雜病論》起著重要的作用，這一過程正是仲景對漢代以前醫(yī)方的總結、發(fā)揚光大過程。從《傷寒雜病論》中可以看出，《內(nèi)經(jīng)》是仲景學術的理論淵源，仲景從治療外感病入手，從診斷到治療，處處體現(xiàn)了對《內(nèi)經(jīng)》理論的具體運用。藏象學說、陰陽理論，五運六氣學說，天人一體觀，對疾病病因病機的認識及診斷治療等與臨床實踐相結合以及辯證論治與理法方藥融為一體方面，又將中醫(yī)學大在向前推進了一步。如《內(nèi)經(jīng)》言：“肝苦急，急食甘以緩之”。又言：“心病者，宜食麥”。仲景依其意創(chuàng)甘麥大棗湯治婦人心陰不足，肝郁化火的臟躁證，用小麥養(yǎng)心液安心神，用甘草、大棗甘潤以補中緩急，《內(nèi)經(jīng)》共載方13首，其中有些方藥為仲景所運用。如《傷寒雜病論》中用粳米、秫米、赤小豆等加以酒劑藥都是源于《素問·湯液醪醴論》：用白術、澤瀉利水滲濕源于《素問·病能論》：用豬膏潤燥利血脈源于《靈樞·癰疽篇》：用血余炭消瘀止血源于《素問·繆刺論》；用雞屎白散治轉筋入腹源于《素問·腹中論》《靈樞·前疽篇》中提出的“厚衣，坐于釜上，令汗出至足”對仲景也有較大影響，《傷寒雜病論》中“火熏之”，“火針”以及防已黃芪湯的“坐被上，以被繞腰下”等加溫療法等，其理法皆源于《內(nèi)經(jīng)》。仲景在《傷寒雜病論》中還撰用了《湯液經(jīng)法》的內(nèi)容。晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)·序》中曾言：“仲景論廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗”。近有《敦煌古醫(yī)籍考釋》中收載陶隱居《輔行訣臟腑用藥法要》中言“漢晉以遠，諸名醫(yī)輩，張機、衛(wèi)汜、華元化、吳普、皇甫玄晏……皆當代名賢，咸師式《湯液經(jīng)法》?！庇衷疲骸巴飧刑煨校?jīng)方之治，有二旦、六神、大小等湯，昔南陽張機依此諸方撰為《傷寒論》一部，療法明悉，后學咸尊奉之”。如《湯液經(jīng)法》中小陽旦湯，治“天行發(fā)熱，自汗出而惡風，鼻鳴干嘔者方”。仲景將其易名為“桂枝湯”，作為太陽中風證的主方，并由此加減化裁出一系列方劑。又如大陽旦湯，仲景將其去芍藥更名為小柴胡湯，作為少陽病的主方。此外取“小青龍湯”易名“麻黃湯”，取“大青龍湯”易名“小青龍湯”，取“小朱雀湯”，易名“黃連阿膠湯”，取“健中補脾湯”，易名“小建中湯”等等。仲景正是在選用經(jīng)方的基礎上，結合“平脈辯證”，隨證咩，靈活應用，創(chuàng)制了桂枝湯類方、柴胡湯類方、理中湯類方等等，為后世用方、造方創(chuàng)立了典范?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對仲景撰寫《傷寒雜病論》一書也具有積極影響。宋刻《傷寒論》　中即有“是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)”的記載。鄒潤安在《本經(jīng)疏證》中言“仲景用藥，深得《本經(jīng)》之旨，又多處宗法本經(jīng)”。從仲景所創(chuàng)醫(yī)方的組合配伍來看，均符合《本經(jīng)》所載：如柴胡“主心腹，去腸胃積氣、飲食、積聚、寒熱邪氣、推陳致新，”觀仲景小柴胡湯主治證為“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿鄙不欲飲食，心煩喜嘔”，或“干嘔不能食”，或“不大便”等，皆包括在心腹腸胃的范圍內(nèi)。又如半夏《本經(jīng)》載其“主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗”。鄒海闊天空發(fā)在《本經(jīng)疏證》中言：“《本經(jīng)》主治，唯‘止汗’一語，仲景無專方，余皆悉相印合”。如“在小柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍牡湯、柴胡桂枝湯治‘傷寒寒熱，心下堅’之劑也；小青龍湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯、越婢加半夏湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯，治‘胸脅咳逆’之劑也；小半夏加茯苓湯，治‘頭?！畡┮玻豢嗑茰?、半夏散及湯，治‘咽喉腫痛’之劑也；半夏、生姜、甘草三瀉心湯，治‘腸鳴’之劑也；葛根加半夏湯、黃芩加半夏生姜湯、竹葉石膏湯、麥門冬湯、大半夏湯，‘下氣’之劑也”。此外，如大棗、甘草、大黃、茵陳、葛根等仲景常用藥物，其藥性方面皆與《本經(jīng)》所載相符。人有關比重計數(shù)字看，《傷寒雜病論》中使用藥物65種，其中有149種皆載于《本經(jīng)》，占全部用藥的90%。由此可見，《傷寒雜病論》在理論體系上與《神農(nóng)本草藥》是一脈相承的。此外，在《傷寒雜病論》一書中還可以發(fā)現(xiàn)近似于《馬王堆漢墓帛書》的內(nèi)容。如冬葵子治小便不利，烏頭治痹痛，燒禈散治療瘥后勞復、陰陽易等等，綜上所述，張仲景是在繼承漢代以前醫(yī)方學的基礎上，結合自己豐富的實踐經(jīng)驗，撰成巨著《傷寒雜病論》。從而使經(jīng)方學更趨豐富完善，為臨床經(jīng)方的應用開了法門?！秱s病論》所載諸方，以其用藥精專，組方嚴謹，療效卓著的特點，被后世雀為“經(jīng)方之祖”，時至二千年后的今天，仲景一些方仍是治療各科疾病的主方。李東垣曾言“易水張元素云，仲景方為萬世法，號群方之祖”，治雜病若神，以致使一些獨崇仲景的學者認為仲景方藥不可易，量不可更。其實仲景本人對所立之方，本身就有話多隨癥加減化裁，如桂枝湯類方，麻黃湯類方、柴胡湯類方、承氣湯類方等等。仲景這種方藥加減模式成為漢以后醫(yī)方繁衍發(fā)展的重要依據(jù)。后世雖醫(yī)家林立，方書浩瀚，但歷代出現(xiàn)的的一些沿用至今的效驗良方，追本溯源，脫胎于仲景之方者甚眾。如六味地黃丸是從《金匱》腎氣丸化裁而來，涼膈散由調胃承氣湯衍化而來，逍遙散、柴胡疏肝散由四逆散衍化而來等等，現(xiàn)試就歷代對仲景方的化裁簡述如下：晉唐時期是我國醫(yī)學發(fā)展晚上的一個重要時期，產(chǎn)生了很多對后世影響較大的方書。如葛洪《肘后備急方》、孫思邈《千金要方》、《千金翼方》、王燾《外臺秘要》等等。尤其是《千金》、《外臺》。廣搜博采諸家名驗效方，搜集了大量的醫(yī)方，大大豐富了醫(yī)方學的內(nèi)容，促進了醫(yī)方的發(fā)展。從這些方書中可以發(fā)現(xiàn)許多仲景方的化裁衍化蹤跡。以炙甘草湯為例，原方用于治療傷寒后出現(xiàn)心悸、脈結代，具有通陽復脈、滋養(yǎng)陰血的作用。孫思邈、王燾結合具體癥證，加減變化，擴充了炙甘草湯的治療范圍。孫氏將麥門冬、麻仁、阿膠的劑量增加近兩倍量，桂枝改用桂心，用量減少為二兩，用于治療虛勞不足諸癥，加強了滋陰養(yǎng)血的功效；王燾將方中大棗增加至四十枚，用桂心二兩，用于肺痿的治療，體現(xiàn)了辯證施治的靈活性。孫思邈曾言：“傷寒熱病，自古有之，名醫(yī)濬哲，多所防御，至于仲景，特有神功”。故在其著作中學宗仲景，于仲景方尤多研究。并根據(jù)臨床實際需要，靈活化裁，擴展成許多類方。如仲景小建中湯，原方用于治療傷寒陽脈澀、陰脈弦，腹中急痛及尺中脈遲，營氣不足之證。孫氏在《千金要方》中將其靈活衍變?yōu)橐幌盗蓄惙?，具體有前胡建中湯：“治大勞虛贏劣，寒熱嘔逆，下焦虛熱，小便赤痛，寒熱上熏頭目及骨肉疼痛口干”；黃芪湯用于“治虛勞不足，四肢煩疼不欲食，食即脹，汗出”；黃芪湯“治虛勞少氣，心胸淡冷，時驚惕，心中悸動，手足逆冷，體常出汗，五臟六腑虛損，腸鳴，風溫，營衛(wèi)不調百病，補諸不足，又治風里急”。孫氏還將小建中湯化裁后用于婦女產(chǎn)后諸病，加加當歸名內(nèi)補當歸建中湯，用于產(chǎn)后虛贏不足，腹中兮痛不止，吸吸少氣或苦少腹拘急，痛引腰背不能飲食；去飴糖，加川芎，熟地，易生姜為干姜，名內(nèi)補芎窮湯，用于婦人產(chǎn)后崩傷虛渴、腹中絞痛癥；將內(nèi)補當歸　湯與內(nèi)補芎窮湯合方，加吳茱萸，麥冬、續(xù)斷、白芷，名大補當歸湯，增強了調補氣血的功效。又如仲景當歸生姜羊肉湯，孫氏衍化為羊肉湯、羊肉當歸湯、羊肉杜仲湯、羊肉生地黃湯，羊肉桂心湯，羊肉黃芪湯等，進一步擴大了經(jīng)方的應用范圍，可謂師而不泥古。此外，如《肘后備急方》化裁桃花湯為赤石脂方，化裁在承氣湯為崔氏承氣湯，化裁謂胃承氣湯為生地黃湯（收載《集驗方》），化裁葛根湯為解肌湯，化裁十棗湯為朱雀湯等等，皆是在仲景方的啟迪下創(chuàng)新。宋金元時期是我國醫(yī)學發(fā)展史上的一個重要轉折時期。醫(yī)學流派紛呈，立說互異，方劑學有了長足的發(fā)展。尤以《太平圣惠方》、《和劑局方》、《圣濟總錄》為代表。這些方書裁方量大，內(nèi)容涉及臨床各科，繼承并發(fā)展了漢唐方書成就，也極大地豐富了醫(yī)方的內(nèi)容。以《和劑局方》為例，書中有關對仲景方加減化裁的醫(yī)方更多，更貼合臨床需要。如由理中丸加附子一味而成；加枳實、茯苓而成枳實理中丸；由調胃承氣湯衍化而成涼膈散，由《金匱》膠艾湯衍化而成養(yǎng)血活血要方四物湯；由四逆散衍化而成逍遙散；由麻黃湯去桂枝而化裁為宣肺平喘的三拗湯；再加紫蘇子、赤茯苓、陳皮、桑白皮而衍化為宣肺散寒、理氣化痰的華蓋散。凡此等等，皆是對仲景方衍化創(chuàng)新而成為千古名方。這個時期對傷寒的研究創(chuàng)新也造就了一批傷寒大家，如成無己、朱肱、許叔微、龐安時等等。如許叔微將《金匱》酸棗仁湯化裁為真珠丸，將理中丸化裁為溫脾湯，將三物白散化裁為干姜丸；將小建中湯化裁為黃芪建中加當歸湯等，是許氏對《傷寒雜病論》研究運用和發(fā)展的結晶。張元素也善于師法仲景而化裁新方，如針對麻黃湯、桂枝湯主證可衍化出九味羌活湯，克服了無汗用麻黃、有汗用桂枝的局限性，而可作為四時發(fā)散通劑，至今廣泛運用于外感風寒風濕痢疾諸證。根據(jù)理中湯補太陰之虛、白通湯通少陰之陽的功效，將二方復合化裁而為加減白通湯，用治太少二陰之虛寒證，反映了張氏化裁古方的靈活手法。張氏還變仲景枳術湯為枳實丸，增強了補養(yǎng)脾胃之氣的功能，用于脾虛不運，氣滯痰聚之虛證。二方反以用量有差，而補瀉緩急的作用便大不相同，其靈活變通的方法由可見一斑。錢乙用《金匱》腎氣丸化裁的六味地黃丸對后世養(yǎng)陰派起了重要的啟發(fā)作用。李東垣的益陰腎氣丸、朱丹溪的大補陰丸、王海藏的都氣丸、瀉腎丸，都是由此方蛻化而來。蒼薛立齋推崇本方為治療腎陰不足所引起的一切疾病之良藥，趙養(yǎng)葵則作為補養(yǎng)命門真水之專劑。因此，有人認為錢氏開辟了滋陰派的先河。后世在此基礎上進一步加減，如《醫(yī)宗金鑒》的知柏地黃丸，用于陰虛火旺，潮熱骨蒸等癥，《醫(yī)級》杞菊地黃丸，用于肝腎不足，目昏澀痛等證，加麥冬、五味子名八仙長壽丸，用于腎虛喘嗽等癥；《醫(yī)宗己任》將六味地黃丸加五味子名都氣丸，用于腎虛氣喘、面赤、呃逆等癥。至元代朱丹溪又衍化　出左歸飲、左歸丸，用于真陰不足諸癥，進一步擴大了腎氣丸的治療范圍，為后人所廣泛應用。明清時期隨著溫病學派的形成和發(fā)展，中醫(yī)理論更趨系統(tǒng)和全面，一批醫(yī)家各領風騷，如葉天士、吳鞠通等深得仲景之學，處方用藥，常以仲景為依據(jù)，而又靈活變通，不拘常格。吳又可有承氣湯加人參一法，用治“方肉食而病適來，以致停積在胃”，用大小承氣湯連下而無效者，加人參以鼓舞胃氣，使承氣湯借以發(fā)揮作用。葉天士有旋復代赭湯加減法，治療噫噯證。鄒時乘謂“先生于胃虛客氣上逆，及胃陽虛，脾胃不和，肺氣不降而噫噯者，每宗仲景加減出入，或加杏仁、桔梗以開肺，砂仁、厚樸、蒼術以散滿，甘草、芍藥以和胃，靡不應手取愈”。吳鞠通在《傷寒論》三承氣的基礎上，根據(jù)溫病傷陰的病理特點，結合溫熱之邪所襲臟腑部位的差異，加減化裁為宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、新加承氣湯、護胃承氣湯、桃仁承氣湯七個承氣系列。不但處方用藥有了新的發(fā)展，其適應癥也不斷擴展。其中宣白承氣湯從承氣湯之意加麻杏石甘湯化裁而成，主治溫病陽明里實，太陰肺氣不降之喘促痰壅、大便閉結、脈實大；導赤承氣湯為導赤散合調胃承氣湯化裁而來，主治溫病陽明里實，心火內(nèi)郁，大腸秘實、小腸熱結之小便赤痛、心煩口渴、便秘，左尺脈牢實；牛黃承氣湯為安宮牛黃丸加大黃末，主治熱閉心包兼陽明腑實；增液承氣湯為大承氣湯去枳、樸加增液湯而成，主治溫病熱甚津傷，大便不通；新加黃龍湯又是在增液承氣湯的基礎上加味而成，主治陽明溫病，熱實正虛，津枯便秘；護胃承氣湯即增液承氣湯去芒硝，加丹皮、知母而成，主治溫病下后數(shù)日，余熱不退，口燥咽干、舌苔干黑，脈宙有力；桃仁承氣湯即《傷寒論》桃核承氣湯加減而成，主治溫病蓄血、少腹急結或硬滿，神志如狂或民董，小便自利。吳氏針對溫病耗氣傷津的特點，將承氣湯中加入滋陰生津之品，而去除枳實、厚樸以防破氣傷陰，從而將三承氣湯之苦寒攻下變?yōu)樽剃幑ハ?，使其適應癥遠遠超過了陽明腑實證的范圍，補充了仲景三承氣的不足。結陽明溫病“正氣既虛，邪氣復實”之證，在治療上開拓一大法門。吳氏還將炙甘草湯加減化裁用于溫病后期各種病變。如將原方去人參、桂枝、姜棗等溫補之品，加入白芍滋陰養(yǎng)血，名加減復脈湯，用于溫病后期出現(xiàn)的陰血虛弱證；原方去麻仁，加生牡蠣，名一甲復脈湯，治溫病傷陰，大便溏泄之證；一甲復脈湯加鱉甲，名二甲復脈湯，用于溫病后期，陰血虧虛，手足蠕動之證；二甲復脈湯再加龜版，名三甲復脈湯，用于溫病傷陰、痙厥、心悸等癥；三甲復脈湯再加五味子、雞子黃，名大定風珠，用于治療溫病后期出現(xiàn)的瘛疭、脈虛，時時欲脫癥。吳氏通過自己的靈活變通，擴充了炙甘草湯的適應范圍，反映了吳鞠通在醫(yī)療上的創(chuàng)新精神，為后學者樹立了榜樣。吳氏在《溫病條辨》中運用仲景方化裁的醫(yī)方還有很多，如治“滯下，腹脹痛”的芩芍湯，即是由仲景黃芩湯減甘草、大棗，加黃連、厚樸、木香、陳皮而成。治“自利不、滯下，腹中拘急”的四苓合芩芍湯，即是以五苓散詁桂枝、白術易蒼術，加白芍、黃芩、陳皮、木香、厚樸而成。皆是從《傷寒論》中得到啟示而加以靈活運用的。此外，俞根初在《通俗傷寒論》中也有承氣湯的衍化諸方。具體有“俞氏調胃承氣湯”，即大承氣湯加姜棗以助胃氣，對陽明燥熱，結于胃腑之證，既能緩下熱結，卻無損胃氣之弊；“三仁承氣湯”即小承氣湯合五仁丸加減，用于胃燥脾約、津枯便秘之證；“陷胸承氣湯”即小陷胸與大承氣合方去厚樸以緩大承氣湯峻下之性，用于肺伏痰火，臟病及腑之證；“犀連承氣湯”即小承氣湯去厚樸之溫燥，加犀角、黃連通心神，用于熱結小腸，上逆心包，神昏譫語者；“白虎承氣湯”即白虎湯與調胃承氣湯的合方，用于陽明經(jīng)腑同病之證；“桃仁承氣湯”即桃核承氣湯去桂枝合犀角地黃湯、失笑散，用于下焦瘀熱，熱結血室之重證，較原方增強了清熱祛瘀之功；“解毒承氣湯”即生川軍、枳實合《外臺》黃連解毒湯加雪水、綠豆清、西瓜硝、金汁而成，為瀉火逐毒、通治三焦之峻劑，凡三焦熱毒熾盛之疫毒、瘟疫，列為專方，藥專效宏。以上諸方變化活潑，以應病變之百端，既繼承了仲景之學，又自出新意，至今在內(nèi)科雜病中廣泛應用。盲人時期善于化古創(chuàng)新的醫(yī)家還有張景岳。張氏推崇仲景用藥精專，又主張運用經(jīng)方宜靈活變通，不可拘滯。他在仲景方的基礎上大膽加減化裁，衍化出許多新方。如理陰煎，即由理中湯去參術，加熟地、當歸而成。用于營陰衰弱、寒氣內(nèi)乘之證。又如右歸飲既由《金匱》腎氣丸去茯苓、澤瀉、丹皮之瀉，加入杜仲、枸杞、甘草而成純補之劑，用治命門陽衰陰盛之證。張氏還制金水六君煎，用于肺腎陰虛挾痰之喘嗽癥，是受《金匱》麥門冬湯啟迪而創(chuàng)制。張氏還在小柴胡湯的基礎上，根據(jù)兼里熱、里寒、氣虛、血虛等不同，化裁出五柴胡飲、正柴胡飲、柴芩煎諸方，反映出張景岳高深的醫(yī)學造詣和豐富的實踐經(jīng)驗。近代張錫純也堪稱化裁經(jīng)方的杰出代表。經(jīng)其對白虎湯的運用為例，對肝風欲動者，以白虎湯加鎮(zhèn)肝熄風的龍骨、牡蠣；對病猶在表，脈浮滑者，用白虎湯加薄荷葉，或加連翹、蟬蛻；對陰陽之熱既實，又兼下痢者，用白虎加人參湯，以白芍易知母。又如對麻杏石甘湯的運用，常以辛涼解表的薄荷葉代麻黃；運用大青龍湯時又常以連翹代桂枝；陷胸湯時，加入生赭石末二錢以降甘遂之嘔吐。此外，還有對小青龍湯的十個加減化裁等都充分體現(xiàn)了張錫純靈活的辯證論治思想。綜上所述，《傷寒雜病論》自問世以來，則以其獨特的辯證論治體系對后世產(chǎn)生著深遠的影響。其所載醫(yī)方大多蘊意深奧，功效卓著。朱丹溪言：“仲景諸方，實萬世醫(yī)門之規(guī)矩準繩也，后之欲為方園平直者，必于是而則焉”。故仲景方作為辯證論治的重要環(huán)節(jié)，同時又是后世創(chuàng)制新方化源之本。歷代醫(yī)家在長期的臨床實踐中不斷發(fā)展衍化，逐漸豐富了醫(yī)方學的內(nèi)容。仲景方經(jīng)過漫長的歷史實踐，以其廣泛的適應性而顯示了它的生命力。隨著社會的發(fā)展，疾病也漸呈復雜多變之勢，相應臨證中擴大運用仲景方的情況也必然越來越多。因此，追本溯源，探討仲景方的發(fā)展衍化過程及其對后世的影響，仲景方的古為今用更具生命力，無疑是對發(fā)展仲景學說，指導臨床實踐都具有重要意義。