血崩須辨陰陽塞流不可留瘀

須辨陰陽 塞流不可留瘀--蔡小蓀辨治血崩證的經(jīng)驗

上海蔡氏婦科以儒醫(yī)聞于世，至吾師蔡小蓀已七代。其從醫(yī)50余載，臨床經(jīng)驗豐富，尤對血崩證的辨治獨具創(chuàng)見，臨證屢獲卓效。蔡師認(rèn)為，本病的致病因素甚多，病情變化較為復(fù)雜，臨診時務(wù)必詳審病機，首辨陰陽，即陰崩與陽崩之別。主張“求因為主，止血為輔”，補益不戀邪，止血勿留瘀，以冀全效。茲將吾師治崩經(jīng)驗略述鱗爪，以供參考。

陽盛崩證 善治其陰

《素問·陰陽別論》云：“陰虛陽搏謂之崩?！憋@見陽崩之因乃陰虛陽盛所致。強調(diào)陽崩正以陰虛為本，火熱為標(biāo)。蔡師認(rèn)為，女子曰陰，以血為榮。由于經(jīng)帶胎產(chǎn)等生理特點，陰血易耗。女子以肝為先天，肝藏血，體陰而用陽，陰血不足，更易引起陽亢。此外又可因陽盛之體，邪熱易傷沖任，損及肝腎而致陰虛陽盛，迫血妄行。所以，臨床上陽崩證較為多見。對于陽崩的治療，蔡師常用養(yǎng)陰止崩法取效。臨床上以經(jīng)來先陰，量多如注，色鮮或紫，質(zhì)較濃稠，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅或絳等陽性征象，為運用養(yǎng)陰止崩法的辨治要點。蔡師曾治療一位陽崩癥患者，年41歲，1993年5月29日初診。5月3日經(jīng)來臨，量多如注，將月不止，日來尤甚，色鮮且稠，頭暈腰酸，肢軟乏力，時有腹疼，口干欲飲，屢注催產(chǎn)素及服中西藥均不效。脈細(xì)數(shù)，苔薄質(zhì)紅。此乃陰虛血熱，沖任失固。當(dāng)擬養(yǎng)陰止崩。選用自擬育陰止崩湯加減：當(dāng)歸10克，生地炭30克，炒蒲黃10克，炙龜板10克，白芍10克，旱蓮草12克，熟女貞10克，煅牡蠣30克，丹皮炭10克。藥后經(jīng)量即減，3劑而完全凈止。本著“熱者清之，虛者補之”的原則，方中炙龜板、生地炭益腎滋陰，牡蠣滋陰潛陽，固澀止血。鑒于時有腹疼，防其尚有殘瘀，參當(dāng)歸、蒲黃以祛瘀止痛，旱蓮草、白芍養(yǎng)陰柔肝育腎。方藥著重于養(yǎng)陰止崩，養(yǎng)陰即所以抑陽，陰陽平衡，沖任乃固，血崩自止。這是蔡師治療陽崩證常用經(jīng)驗方，善治其陰，而取得滿意效果。

陰盛崩證 善治其陽

《女科百問》齊仲甫說：“受冷而色白者，謂之陰崩?！辈處熣J(rèn)為，陰崩證多寒癥，大多由于素體陽虛或崩久而致陽虛。蓋血為氣的物質(zhì)，陰血與陽氣，陰血之化全賴陽氣以溫運攝納，陽氣之用全賴于陰血以營養(yǎng)。若陰血大虧，氣無所附，氣隨血衰，統(tǒng)攝無權(quán)，以致久崩不止。故陽虛而崩的病例以久崩引起較多。陽虛血崩雖為數(shù)較少，但亦不鮮見。臨床上多見經(jīng)來似崩，色較淡而稀為特點，面色（白光）白少華，畏冷肢清，出現(xiàn)陰亡而陽亦隨之虛脫的險證。臨證時當(dāng)恪守“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”之訓(xùn)。蔡師常喜投用參附湯，益氣溫陽攝血，每能化險為夷。如蔡師曾治療一位年逾半百的陰崩證患者。1993年10月13日初診。10月6日月經(jīng)來臨，始則淋漓，昨上午因勞累而致狂行不止，色淡紅，質(zhì)稀，順腿下流，頭眩目花，肢清心慌，血色素65克，面色（白光）白，注止血針未效。脈細(xì)數(shù)，苔淡薄質(zhì)嫩紅，邊有齒印。顯見氣血大虧，血去陰傷，陰損及陽，沖任失固之象，急當(dāng)益氣溫陽止崩。處以炒黨參15克，炙黃芪15克，白芍10克，炒當(dāng)歸10克，熟附片10克，生地炭30克，炮姜炭3克，仙鶴草30克，生蒲黃15克，阿膠珠（烊沖）9克。投劑兩帖后，經(jīng)即凈止。唯心悸寐差，神疲乏力，復(fù)診擬益氣養(yǎng)血，以杜反復(fù)。上方去附片、炮姜；增甘杞子15克、制黃精15克，以澄其源復(fù)其舊。門診隨訪3月，血崩未見復(fù)發(fā)。蔡師指出，臨床上陰虛陽盛的血崩，以龜板滋陰涼血之劑，顧忌較少。然對陽虛陰盛的崩癥，大膽而正確使用附子，溫陽止崩，非常重要。因附子辛甘大熱，且有毒，用于體虛崩癥，恐其動血劫陰，故處方下藥時就不無顧忌。但若確系陽虛血崩，則又屬必用之劑?！督饏T》黃土湯治療陽虛便血，亦取附子溫陽之功。《校注婦人良方》直接運用參附湯，治婦女暴崩。然益氣溫陽之法，除確診陽虛血崩之外，不常輕用。溫燥之劑畢竟有動血之虞，一旦癥勢好轉(zhuǎn)，附子亦當(dāng)減量或除去。故用附子治陽虛血崩須膽大心細(xì)，審證明辨，正確使用，庶可無虞。

血瘀崩證 善治其因

在血崩證中，血瘀引起的崩證屢見不鮮。古人治崩有塞流、澄源、復(fù)舊三個步驟。先止血，以塞其流，這是應(yīng)急的措施，在一般無瘀病例中誠可取效。但對于由血瘀所引起的出血，常感效果不顯或無效，甚至癥勢反而增劇。緣出血由于瘀滯未清，瘀血不去則新血不生，血不歸經(jīng)，致出血不止。如果不辨癥因而單純止血，往往愈塞流則出血愈甚。此外，在塞流止血過程中，始終應(yīng)該注意止血防瘀，明察到單純止血每易留瘀。誠如《血證論》云：“止血之后，其離經(jīng)之血而未吐出者，是為瘀血。”蔡師推崇此說，指出治血當(dāng)以去蓄利瘀，使血返故道，不止血而血自止，為治血瘀崩證的大法。本著“通因通用”的原則，自擬化瘀止崩湯加減治療血瘀崩證每獲佳效。如蔡師曾治療一位內(nèi)膜異位癥而致血崩。年40，初診1992年1月14日。半年前婦科檢查，子宮后壁可觸及小結(jié)節(jié)，有觸痛，B超提示左側(cè)附件4×3×1.5厘米腫塊，診斷為子宮內(nèi)膜異位癥?；颊呙拷?jīng)臨兩少腹劇痛，昨臨經(jīng)量多如涌，有塊且大，腰酸疲憊，頭暈?zāi)炕?，脈細(xì)，苔薄有紫斑。癥屬宿瘀內(nèi)結(jié)，血不循經(jīng)。治擬化瘀止血。處以炒當(dāng)歸10克，丹參6克，赤白芍各10克，生蒲黃30克，花蕊石15克，血竭3克，三七末（吞）1.5克，懷牛膝10克，制香附10克，震靈丹（包）12克。3劑藥后痛減，經(jīng)遂凈止。繼用桂枝茯苓法化瘀散結(jié)，循環(huán)調(diào)治。三月后門診隨訪，血崩未見反復(fù)。蔡師分析，此病人瘀象顯然，惡血不去，血不歸經(jīng)，徒止何益？故予化瘀止崩。方中血竭與三七末配伍，取其既有散瘀行滯之力，又有止血定痛之功，為血瘀崩證必用之品。蔡老用藥每喜輕簡，唯蒲黃此藥常據(jù)血瘀崩證情況而定，通常超量應(yīng)用，多則30克，且喜用生蒲黃。因蒲黃具有活血化瘀、收斂止血之功，并能收縮子宮。震靈丹是蔡師治療血瘀崩證常用成藥之一，因其有止血行血之功，寓通于澀，既能固澀止血，又能化瘀、理氣、止痛。

血瘀崩證往往又可因氣虛無力推動血液流行而致，對于此型病癥，蔡師常注意補氣活血同用。他說：“元氣既虛，必不能達于脈絡(luò)，脈絡(luò)無氣，必停留而瘀。”在臨證時必須“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯?！惫试谂R床上治療氣虛兼有血瘀的崩證，常采用益氣化瘀止血法，療效顯著。在補氣止崩中不忘祛瘀，他說：“有專用補氣者，氣愈補而血愈瘀，血瘀氣更不能外達。此時用補氣破血之劑，通開血道，氣直達于外，故兩者需時時兼顧。只是在具體運用時需根據(jù)氣虛、血瘀的輕重緩急而權(quán)衡側(cè)重?！比绮處熤委熞晃晦r(nóng)村婦女，年43，1990年11月18日初診。兩年前因子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)，近B超復(fù)查又發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢有7×6×5厘米不活動腫塊。經(jīng)期尚準(zhǔn)，此次11日來潮，狂行如注，有塊且大，色暗，已甫1周，面色（白光）白，用中西藥均未效，故來本院就診。癥見苔薄質(zhì)偏暗，邊有齒印。蔡師認(rèn)為，該病員突然大量出血，當(dāng)屬暴崩急病。由于農(nóng)村工作辛勞過甚，難免氣虛不足，瘀血停留胞宮，而致大下不止，間有血塊。姑先益氣活血止崩。處以黨參15克，炙黃芪15克，白芍10克，花蕊石12克，熟軍炭10克，炮姜炭3克，三七末（吞）3克。3劑后經(jīng)血全止。二診再擬益氣養(yǎng)血之品，復(fù)舊澄源，調(diào)理而愈。方中熟軍炭與炮姜炭配伍，熟軍炭偏涼，推陳致新，引血歸經(jīng)，炮姜炭祛瘀生新，溫經(jīng)止血，兩者相伍行中有止，攻補兼施，相得益彰，而達止血消瘀之效。