表里同病診治既規(guī)律又靈活——讀《傷寒論》有感

根據(jù)《湯液經(jīng)法》的主要方證內(nèi)容，仲景將外感與內(nèi)傷疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的證候表現(xiàn)，及其演變規(guī)律加以總結(jié)，創(chuàng)建了較為完整的六經(jīng)辨證理論體系，為中醫(yī)臨床各科提供了辨證和治療的一般規(guī)律，其中，表里同病的先后診治規(guī)律為其重要的一個(gè)方面。

太陽陽明合病，必先解表，或表里同治

一般情況下，外感病初犯太陽，然后由表入里傳變。若太陽病外證未解，而兼有里熱之陽明病，稱為太陽陽明合?。ú⒉。?。太陽陽明合病之初，若太陽表證明顯而陽明里實(shí)不甚時(shí)，必先解表，表解乃可攻里。《傷寒論》第48條：“二陽并病，太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗?！碧柌∥戳T，而陽明證即見者，叫做太陽陽明并病，續(xù)自微汗出，是陽明證已具。若不惡寒者，為太陽證罷，此時(shí)方可議下。若太陽病不罷者，不可下，可用小發(fā)汗法，先解其外。此外，《傷寒論》第234條：“陽明病，脈遲，法多汗，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”這里所說的陽明病，是指“胃家實(shí)”之汗出多而身熱證，今見脈遲，為津液傷的反映。汗出多，為營衛(wèi)不和。微惡寒者，是說表尚未解也。這種證候?qū)嶋H是太陽陽明并病，因是太陽表虛中風(fēng)證明顯，故仍宜桂枝湯，以調(diào)和營衛(wèi)的小發(fā)汗法解表?！秱摗返?35條：“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！北緱l亦冠以陽明病，是說有陽明病提綱所述的胃家實(shí)特征。一般陽明病有汗出身熱，本條所述是無汗而喘且脈浮，故實(shí)際亦是太陽陽明并病，因是表證明顯，所以用麻黃湯先發(fā)汗以解表。此外，《傷寒論》第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！北緱l亦說初見太陽陽明合病，陽明證不重，而以喘而胸滿之麻黃湯證為主，當(dāng)先用麻黃湯解表。

太陽陽明合病，若太陽病與陽明病證候都較甚時(shí)，當(dāng)表里同治。如《傷寒論》第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！泵}浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛為太陽表實(shí)證。不汗出而煩躁，是因表實(shí)證不能汗出，表不解傳入里，里熱不能外越的緣故，此時(shí)陽明里熱已較甚，稱之為太陽陽明合病。由于太陽表實(shí)證及陽明里熱都較甚，故予大青龍湯外解太陽表證，內(nèi)清陽明里熱，以收表里雙解之效。此外，本法還可見于《傷寒論》第34條之葛根黃芩黃連湯證，以及第63條、162條之麻杏石甘湯證等。

太陽太陰合病，急救其里，或表里同治

表里同病，若太陽表證兼有里虛、寒證（即太陽太陰合病）時(shí)，而里虛、寒證較甚時(shí)，急救其里，后攻表，亦為仲景治療表里同病之定法?！秱摗返?1條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！眰?，治當(dāng)發(fā)汗，而醫(yī)誤用下法，致清谷不止，使其病由表傳里，轉(zhuǎn)變?yōu)榧扔斜碜C又有虛寒在里的太陽太陰合病，此時(shí)雖有表證，亦宜用四逆湯急救其里，而后救表?！秱摗返?72條：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！贝藯l更明確了太陽太陰合病，急救其里之定法。

另外，太陽太陰合病，若里虛寒不甚時(shí)，當(dāng)表里同治?！秱摗返?63條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！碧柌∩杏邪l(fā)熱、身痛等外證未解，治療沒有用桂枝湯解外，反而頻繁誤下，大傷中氣，遂使表熱內(nèi)陷與里虛相協(xié)，形成胃氣虛于里、表虛邪不解的表里不解的太陽太陰合病證，而里虛寒之證不甚，治用桂枝人參湯救里解表，以表里同治。太陰病之里虛、寒證，又常挾飲，或兼津血虛，此外邪里飲證候在《傷寒論》多處提到，治療不能先解表或溫里，必須在解表的同時(shí)利飲。如《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”傷寒表不解，心下有水氣，指明此證為外寒里飲證，也即太陽太陰合病，里有停飲，治療用小青龍湯解太陽之表，同時(shí)逐內(nèi)之寒飲，以救里之虛寒，以收表里共解之效。又如《傷寒論》第71條：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！泵}浮、微熱為表證不解；小便不利、消渴為里之停飲，此亦為太陽太陰合病，里有寒飲，故用五苓散解表利飲，表里同治?！秱摗返?0條：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。”《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！北碜C而見身疼痛者，宜用麻黃湯發(fā)汗來解除，但脈象尺中遲，是胃氣內(nèi)虛，津液不足的反映，即為太陽太陰合病，兼有津血虛，治療用桂枝新加湯溫中扶津解表。

表里同病診治既規(guī)律又靈活

表、里、半表半里是疾病相對(duì)病位，均屬人體患病后，出現(xiàn)的癥狀在病位的反應(yīng)。病情必反應(yīng)于病位，病位亦必因病情的反應(yīng)才表現(xiàn)出來。故表證、里證、半表半里證必伴有或陽、或陰、或寒、或熱、或?qū)?、或虛的病情反?yīng)，同理則所謂陰證、陽證、寒證、熱證、實(shí)證、虛證亦必伴有或表、或里、或半表半里的病位反應(yīng)。因此，結(jié)合疾病的病位和病情反應(yīng)即可辨別出六種證候類型，即病位之表、里、半表半里均有陰證和陽證之分，恰為六經(jīng)病之所屬，也即表證之實(shí)、熱者稱表陽證（太陽?。?，表證之虛、寒者稱表陰證（少陰病）；里證之實(shí)、熱者稱里陽證（陽明?。镒C之虛、寒者稱里陰證（太陰病）；半表半里之實(shí)、熱者稱半表半里陽證（少陽?。氡戆肜镏?、寒者稱半表半里陰證（厥陰?。?。仲景以六經(jīng)賅百病，無論外感或內(nèi)傷，皆不出六經(jīng)范疇，故臨床可適用于任何疾病的辨證論治。

表里同病包括太陽陽明合病和太陽太陰合病兩端。太陽陽明合病，太陽病明顯，而陽明病初結(jié)不甚時(shí)，急則治其標(biāo)，必先解表，表解方可攻里。陽明病較甚，而太陽表證不解時(shí)，當(dāng)表里同治。若只顧解表，會(huì)使津液傷而使陽明里熱更甚；若只攻里，則虛其里而引邪入里致變證百出。故太陽陽明合病之表里同病時(shí)，當(dāng)先解表，或表里同治，但決不可不解表而攻里。太陽表證而有里虛、寒之太陰病，治療必須扶里之虛，才解外之邪。若只著眼于表證不解，連續(xù)發(fā)汗，表證雖得一時(shí)減退，但不久反復(fù)如故，因?yàn)榛颊弑居欣锾?、寒之證，若發(fā)汗解表則更傷津液、陽氣，正氣無力抗邪，必使里更虛而表不解。此時(shí)，必須急救里之虛、寒，扶助正氣，兼顧解表，方可驅(qū)邪外出。若太陽表證兼有厥逆、下利等陰寒重證時(shí)，更應(yīng)先救里，里和方可救表，此亦為仲景表里同治之定法。

應(yīng)當(dāng)特別注意的是，太陽太陰合病的外邪里飲證，當(dāng)表證未解而里有水飲者，無論傷寒或中風(fēng)，在治療時(shí)，都須解表的同時(shí)驅(qū)逐水飲。這是張仲景多次強(qiáng)調(diào)的治療原則。（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 鮑艷舉）