中醫(yī)古籍

  • 兒童房性心動(dòng)過速電生理機(jī)制及射頻消融治療

    牛凡

    關(guān)鍵詞：

    房性心動(dòng)過速；兒童；電生理；射頻消融 報(bào)道我院1例房性心動(dòng)過速兒童患者的電生理特點(diǎn)和射頻消融方法。

    臨床資料 患兒女性,10歲,心動(dòng)過速史3年。入院前心動(dòng)過速持續(xù)約3個(gè)月。入院后常規(guī)體檢,心率100～160次/min,血壓90/60mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),超聲心動(dòng)圖示左心室增大。入院診斷為心動(dòng)過速性心肌病。曾用過多種抗心律失常藥物(普羅帕酮、莫雷西嗪、美托洛爾、胺碘酮等,用量不詳),治療無效。于1996年6月29日行電生理檢查及射頻消融術(shù)。局部麻醉后經(jīng)股靜脈和左鎖骨下靜脈穿刺,放置4根電極導(dǎo)管分別至高位右心房、希氏束、右心室及冠狀靜脈竇。電生理檢查明確為房性心動(dòng)過速后,經(jīng)右側(cè)股靜脈送入2根8F Braided4mm大頭導(dǎo)管到右心房,右前斜位30°透視下,心動(dòng)過速時(shí)在右心房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)到最早心房激動(dòng)點(diǎn),在心動(dòng)過速時(shí)放電,輸出功率10～20W。放電時(shí)出現(xiàn)竇性心律認(rèn)為是有效放電,鞏固放電104s。成功標(biāo)準(zhǔn):放電后10s內(nèi)心動(dòng)過速終止;靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素前、后,重復(fù)消融前的誘發(fā)房性心動(dòng)過速程序,在右心房2～3個(gè)部位進(jìn)行刺激不能誘發(fā)房性心動(dòng)過速。

    結(jié)果 房性心動(dòng)過速時(shí)心房激動(dòng)以高位右心房A波最早,用2根大頭導(dǎo)管輪流在右心房側(cè)壁標(biāo)測(cè)到較體表心電圖P′波提前60ms的高頻低振幅碎裂電位。從10W、15W開始,反復(fù)6次放電,每次都有一過性竇性心律,但馬上又變成房性心動(dòng)過速,最后1次,大頭導(dǎo)管剛貼上去稍用力,房性心動(dòng)過速的頻率立即變慢,用20W放電,2s后變成竇性心律,鞏固放電104s,房性心動(dòng)過速不再發(fā)作。隨訪2年,房性心動(dòng)過速未發(fā)作,2年后超聲心動(dòng)圖示:左心室心腔恢復(fù)正常大小。

    討論 房性心動(dòng)過速較為少見,但是需要與下列心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷:①隱匿性慢旁路所致心動(dòng)過速。心動(dòng)過速時(shí)存在室房1∶1傳導(dǎo),給予RS2刺激,AA間期有變化;而房性心動(dòng)過速AA間期無變化;②房室結(jié)折返性心動(dòng)過速快-慢型,心動(dòng)過速時(shí),三磷酸腺苷可終止心動(dòng)過速;而房性心動(dòng)過速不受其影響;③隱匿性房室旁路所致心動(dòng)過速,易與右心房間隔下部房性心動(dòng)過速相混。心動(dòng)過速時(shí),心室程序刺激,室房傳導(dǎo)固定,無遞減現(xiàn)象;而房性心動(dòng)過速給予頻率遞增性刺激后,出現(xiàn)房室干擾性脫節(jié)。

    房性心動(dòng)過速發(fā)生的電生理機(jī)制主要有自律性增高和折返兩種。但是射頻消融成功與否與發(fā)生機(jī)制無關(guān),不必刻意區(qū)別。成功的關(guān)鍵在于標(biāo)測(cè)到房性心動(dòng)過速的起源點(diǎn)。對(duì)兩種機(jī)制房性心動(dòng)過速均可用激動(dòng)標(biāo)測(cè)(在房性心動(dòng)過速時(shí)記錄到較體表心電圖P′波提前30ms以上的高頻低振幅的局部激動(dòng)電位)。折返機(jī)制結(jié)合拖帶和隱匿拖帶,自律性增高機(jī)制結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)。有學(xué)者報(bào)道在激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí),大頭導(dǎo)管局部加壓,如機(jī)械力能終止房性心動(dòng)過速為靶點(diǎn),此法特異性高。本文成功靶點(diǎn)在大頭導(dǎo)管稍用力,房性心動(dòng)過速的頻率一下變慢,在此點(diǎn)放電消融成功。本病例兒童開始用10W放電時(shí),即感到胸痛,哭鬧不能耐受,每次放電都有一過性竇性心律,但馬上又出現(xiàn)房性心動(dòng)過速。分析如放電瓦數(shù)稍大,也可能早就成功。但是由于兒童右房壁薄,瓦數(shù)大易穿孔。因此對(duì)于兒童房性心動(dòng)過速進(jìn)行射頻消融時(shí),還是從小瓦數(shù)開始放電比較安全,然后逐步遞增放電瓦數(shù),這樣既可以提高對(duì)于兒童房性心動(dòng)過速射頻消融的成功率,又可以避免右心房壁穿孔的并發(fā)癥。從小瓦數(shù)開始放電,是兒童射頻消融成功所必需的,也是兒童心腔解剖特點(diǎn)所要求。

    本病例還顯示,心動(dòng)過速所致心室擴(kuò)大,只要射頻消融成功,心動(dòng)過速終止,并不再?gòu)?fù)發(fā),心室腔大小還能恢復(fù)正常。因此對(duì)于一些心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作所致的心室擴(kuò)大的患者,尤其是兒童,應(yīng)盡早射頻消融終止心動(dòng)過速,使其心室腔恢復(fù)正常大小。

    牛凡(030001山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科)

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