細菌性肺炎

【概述】細菌性肺炎（bacterial pneumonia）占成人各類病原體肺炎的80％。進入抗生素時代以來，細菌性肺炎的預后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前細菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點，包括病原譜變遷，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎G-比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導地位，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見不鮮，尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學診斷水平，合理應用抗生素，避免耐藥菌出現(xiàn)，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強調(diào)和解決的問題。

【診斷】根據(jù)典型的癥狀、體征和X線檢查常可建立肺炎的臨床診斷。 病原體變遷和多重耐藥菌株的頻繁出現(xiàn)使肺炎病原學診斷更為重要。但由于途徑口咽部的咳痰受正常菌群污染，未經(jīng)篩選的單次普通痰培養(yǎng)不可靠。痰涂片鏡檢有助早期初步的病原診斷，并可借此剔除口咽部菌群污染嚴重的“不合格”痰標本而選取“合格”（每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個、白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞；白細胞＜1∶2.5）標本作檢查，應予重視。涂片上見吞噬細胞內(nèi)G 和G-球菌或多形短小G-（流感嗜血可能）極具診斷意義，但見到G-其病原學診斷價值不大痰液洗滌和定量培養(yǎng)也是提高痰培養(yǎng)正確性的有效方法，痰中濃度超過107CFU/ml的致病菌多為肺炎的感染菌，而低于104CFU/ml者多為污染菌。對重癥、疑難病例或免疫抑制宿主肺炎，為取得精確的病原診斷，可采用自下呼吸道直接采樣的方法，主要有環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（TTA）、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引（LA）、防污染樣本毛刷（PSB）采樣、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）等。血和胸水污染機會少，在病原診斷方法中不應忽視。此外，免疫學和分子生物學方法可用于肺炎如軍團菌感染的診斷，對于傳染培養(yǎng)方法繁復且不能在短期內(nèi)檢測出病原體尤為適用，不足之處是不能作藥敏試驗。 一、病史、癥狀： 可有受涼、疲倦、飲酒，藥物應用，慢性疾病等誘發(fā)因素；多有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，少數(shù)有咯血和呼吸困難；其它癥狀有惡心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。病史應詢問以上癥狀的演變過程，治療情況及治療效果。 二、體檢發(fā)現(xiàn)： 熱病容，少數(shù)有呼吸急迫和紫紺，重癥病人體溫可高達39～40oC，血壓下降休克 體征，胸部檢查患惻呼吸動度減弱，語顫可增強或減弱，叩診有濁音，聽診可有支氣管呼吸音或濕性羅音，少數(shù)可有胸膜磨擦音或呼吸音減弱。 三、輔助檢查：（一）胸部X線檢查：最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無助于肺炎病原的確定，但某些特征對診斷可有所提示，如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。對肺炎診斷有重要價值，炎性浸潤陰影的部位、范圍，有無空洞、胸腔積液等與病原菌有關。 不同病原菌的肺炎X線表現(xiàn) X線表現(xiàn) 病原菌 葉或段低密度片狀浸潤 肺炎鏈球菌，流感嗜血，克雷白肺炎，大腸，軍團菌 均勻性浸潤（斑片或條索狀陰影） 肺炎支原體、病毒、厭氧和非厭氧菌混合感染、軍團菌屬 彌漫性均勻性浸潤或結節(jié)狀陰影 軍團菌屬、病毒、卡氏肺囊蟲病，分支屬，曲霉菌，念珠菌屬，血行播散性感染 空洞性浸潤 金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌，厭氧菌，結核，曲霉菌（二）細菌學檢查：痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗．連續(xù)2、3次為同一細菌生長，致病菌的可能性大，僅一次陽性或多次為不同細菌生長，則可靠性差。細菌濃度≥107cfa/ml為致病菌，105～107cfa/ml為可疑，<105cfa/ml多為污染菌。（三）血液檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴重病例 白細胞計數(shù)可不增高。（四）免疫學檢查：用免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗，對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體，有助診斷．聚合酶鏈反應對病原體的檢測有一定的意義。（五）其它檢查：必要時行血氣分析，肝、腎功能、血清電解質(zhì)等相關檢查。 四、鑒別診斷：少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類似表現(xiàn)，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學氣體吸入、過敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結締組織疾病累及肺部、肺結核、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤或轉(zhuǎn)移等，應注意鑒別，必要時可采用診斷性治療方法以明確診斷。

【治療措施】抗菌治療是決定細菌性肺炎預后的關鍵。表1羅列急性肺炎的常見病原體以及常用選藥方案，供參考。 抗感染治療2～3天后，病情仍無改善甚或惡化，應調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結果時，應根據(jù)藥敏試驗選擇敏感的藥物。無病原學資料可依，則應重新審視肺炎的可能病原，進行新一輪的經(jīng)驗性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數(shù)周至數(shù)月。 其他治療應根據(jù)病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。 一、一般性治療： 臥床休息，進易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，維生素食物，注意水份的補充。高熱者給予物理降溫，必要時給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服。咳嗽劇烈給咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要時用可待因。 二、促進排痰： 鼓勵病人咳嗽、翻身，或拍背促進排痰。給于祛痰解痙藥，必要時生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，霧化吸入2次／d。 三、抗生素的應用： 病源菌未明確者，可按下列經(jīng)驗用藥。（一） 革蘭陽性球菌，用青霉素，頭孢唑啉，紅霉素，復方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉，阿莫西林，頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素，b內(nèi)酰胺類 氨基糖甙類，復方新諾明。（二） 院內(nèi)感染：輕、中度可用哌拉西林，頭胞唑林加慶大霉素，頭胞呋辛，頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，也可用優(yōu)立新等（β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的抗生素）。有誤吸史或胸腹大手術者，應加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬古霉素．長期用激素、抗菌素者應用三代頭孢菌素、泰能、環(huán)丙沙星等加用氨基糖甙類抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后，應根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗的結果調(diào)整抗菌藥物。 四、免疫治療： 免疫球蛋白，轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療有一定幫助，綠膿抗血清，內(nèi)毒素抗體尚處試驗階段。 五、并發(fā)癥治療： 合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害給予相應治療。膿胸應于引流或外科處理。

【發(fā)病機理】

免疫防御機制如對吸入氣體的過濾和濕化、會厭和咳嗽反射、支氣管纖毛粘液排泄系統(tǒng)、體液和細胞免疫功能的作用，使氣管、支氣管和肺泡組織保持無菌狀態(tài)。免疫功能受損（如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、昏迷、毒氣吸入、低氧血癥、肺水腫、尿毒癥、營養(yǎng)不良、病毒感染以及應用糖皮質(zhì)激素、人工氣道、鼻胃管等）或進入下呼吸道的病原菌毒力較強或數(shù)量較多時，則易發(fā)生肺炎。細菌入侵方式主要為口咽部定植菌吸入（aspiration）和帶菌氣溶膠吸入（inhalation），前者是肺炎最重要的發(fā)病機制，特別在醫(yī)院內(nèi)肺炎和革蘭陰性肺炎。細菌直接種植、鄰近部位感染擴散或其他部位經(jīng)血道播散者少見。

肺炎鏈球菌肺炎典型的病理變化分為4期：早期主要為水腫液和漿液析出；中期為紅細胞滲出；后期有大量白細胞和吞噬細胞集積，肺組織突變；最后為肺炎吸收消散?？咕幬飸煤?，發(fā)展至整個大葉性炎癥已不多見，典型的肺實變則更少，而代之以肺段性炎癥。病理特點是在整個病變過程中沒有肺泡壁和其他肺結構的破壞或壞死，肺炎消散后肺組織可完全恢復正常而不遺留纖維化或肺氣腫。其他細菌性肺炎雖也有上述類似病理過程，但大多數(shù)伴有不同程度的肺泡壁破壞。金葡菌肺炎中，細菌產(chǎn)生的凝固醇可在菌體外形成保護膜以抗吞噬細胞的殺滅作用，而各種酶的釋放可導致肺組織的壞死和膿腫形成。病變侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸。病變消散時可形成肺氣囊。革蘭陰性肺炎多為雙側(cè)小葉性肺炎，常有多發(fā)壞死性空洞或膿腫，部分病人可發(fā)生膿胸。消散常不完全，可引起纖維增生、殘余性化膿灶和支氣管擴張。

【臨床表現(xiàn)】

常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性肺炎、老年人肺炎、醫(yī)院內(nèi)肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性；肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰；肺炎肺炎為磚紅色粘凍樣；綠膿肺炎呈淡綠色；厭氧菌感染常伴臭味?？咕委熀蟀l(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見。咯血少見。部分有胸痛，累及胸膜時則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

體檢病人呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的紫紺和心動過速。少數(shù)可出現(xiàn)休克（在24小時內(nèi)血壓驟降至10.6/6.7kPa以下甚至測不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動過速和心音減弱等），多見于老年。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音。隨疾病發(fā)展，漸出現(xiàn)典型體征。單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運動減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性羅音。實變體征常提示為細菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙側(cè)，查體有背部兩個肺濕性羅音。

血白細胞總數(shù)和中性粒細胞多有升高。老年體弱者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細胞計數(shù)不增高常提示病情嚴重。動脈血氧分壓常顯示下降。