腎實(shí)證之源流考

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，大凡腎病多為陽損陰耗之候，故腎虛證在臨床極其常見，其研究亦較深入和廣泛；而同為腎病之一的實(shí)證遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能得到充分的繼承和發(fā)展，對于腎實(shí)證的客觀存在性，一直是百家爭鳴，莫衷一是，乃至六版中醫(yī)教材也只論其虛，不言其實(shí)，腎實(shí)證在臨床并非鮮見，古往今來，有關(guān)論述屢見案端，現(xiàn)筆者依據(jù)趙紹琴老師之經(jīng)驗(yàn)并參閱古今文獻(xiàn)，對-腎實(shí)證淵源進(jìn)行系統(tǒng)闡述和辨析。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中，已明確指出腎之為病有虛實(shí)之分，并對其實(shí)性病證有較為詳細(xì)的論述。如《素問．臟氣法時論》指出：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風(fēng)；虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不樂?！贝苏撃I病證候，后句特指其虛，前句所述腹大脛腫，喘咳身重等當(dāng)屬腎之實(shí)性病證。《靈樞·本神》：“腎氣虛則厥，實(shí)則脹。”所謂腎脹，為“腹?jié)M引背央央然，腰髀痛”(《靈樞．脹論》)，不但將。腎病分為虛實(shí)兩端，且論述了腎實(shí)可致腎脹?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》論五臟虛實(shí)謂“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此謂五實(shí)?！蔽鍖?shí)即五臟邪氣盛實(shí)，因腎開竅于前后二陰，若邪氣壅盛于腎，則前后不通，故張志聰注：前后不通，腎氣實(shí)也?！鹅`樞‘五邪》日：“邪在腎，則病骨痛，陰痹，陰痹者，按之而不得，腹脹，腰痛，大便難，肩、背、頸，頸痛，時眩?！薄鹅`樞’淫邪發(fā)夢》日：“腎氣盛，則夢腰脊兩解不屬?！边M(jìn)一步論述了腎實(shí)證候。此外，《內(nèi)經(jīng)》還論及腎實(shí)證的脈象：“腎脈搏堅(jiān)而長，其色黃而赤者，當(dāng)病折腰……”(《素問‘脈要精微論》)，搏堅(jiān)而長是脈象堅(jiān)實(shí)有力且長的表現(xiàn)，多見于實(shí)熱證，高士宗注：腎脈搏堅(jiān)而長，則邪實(shí)于腎?！吨胁亟?jīng)》設(shè)專篇立腎病病候，具體分辨腎虛、實(shí)、寒、熱?！澳I者……實(shí)則煩悶，臍下重，熱則口舌干焦而小便澀黃，寒則陰中與腰脊俱痛，面黑耳中而不食，或嘔血者是也”(《論腎臟虛實(shí)寒熱生死順逆之法》)，后世醫(yī)家受此感發(fā)，將腎實(shí)證分為腎陰有余的實(shí)寒證及腎陽有余的實(shí)熱證，具有一定的實(shí)踐意義。漢·張仲景《金匱要略》進(jìn)一步豐富了腎實(shí)病證，書中不但詳盡論述了腎著為病“身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛”，還記載有腎水、奔豚氣等證，并設(shè)有行之有效的甘姜苓術(shù)湯、苓桂甘棗湯等，一直沿用至今。晉·王叔和《脈經(jīng)》繼承前人所述，同時論述了腎實(shí)及腎與膀胱俱實(shí)等證，證見“病苦膀胱脹閉，少腹與腰背相引痛”并突出強(qiáng)調(diào)了腎實(shí)證的脈象為尺脈實(shí)，如“尺脈數(shù)”、“尺脈粗”、“脈急盛”、“脈滑盛”、“左、右手關(guān)后尺中陰實(shí)者”，為腎實(shí)證診斷提供了依據(jù)。隋·巢元方《諸病源候論·腎病候》更加具體的描述了腎氣實(shí)的證候，并明言腎實(shí)宜瀉的治療原則?！澳I氣盛為志有余，則腹脹，飧泄，體腫，喘咳，汗出憎風(fēng)，面目黑，小便黃，是為腎氣實(shí)也，則宜瀉之?！碧啤O思邈《千金要方》對腎實(shí)證的論述日漸深刻，《卷十九·腎臟》專門論述了腎實(shí)熱證候及方治，“病苦舌燥咽腫，心煩嗌干，胸脅時痛，喘咳汗出，小腹脹滿，腰背強(qiáng)急，體重骨熱，小便黃赤，好怒好忘，足下熱痛，四肢黑，耳聾……苦痹，身熱心痛，脊脅相引痛，足熱逆煩，名日腎實(shí)熱也”，同時還附有瀉腎清熱之湯方。至此，腎實(shí)證的辨證施治體系得以初步完善。宋代醫(yī)家對腎實(shí)證的理論更加豐富，認(rèn)識多從臨床實(shí)踐出發(fā)，創(chuàng)立了許多治療腎實(shí)證的方劑，如《太平圣惠方·卷七》之瀉腎玄參散、瀉腎檳榔散、瀉腎干地黃散、榆白皮飲；《圣濟(jì)總錄》之瀉腎大黃湯、澤瀉湯、茯苓湯、海桐皮散等。明代由于一些醫(yī)家受錢乙“腎元實(shí)”以及命門學(xué)說興起的影響，多論腎虛證。而實(shí)際上，錢乙雖有“腎主虛，無實(shí)也”之說，但在《小兒藥證直訣·卷上·腫病》條中亦有“腎大盛，脾胃虛而不能制腎，水反克土……”等句，又在《五臟相勝輕重》一節(jié)中有“腎病見夏，水勝火，腎勝心也，當(dāng)治腎”之句，這些與《素問·藏氣法時論》所說之腎病并無根本差別，可見錢乙在臨床上并不認(rèn)為腎病皆是虛證。只是后人不善讀書，抓住一點(diǎn)不及其余，因而出現(xiàn)“腎無實(shí)，不可瀉”的說法。元·《丹溪心法》進(jìn)一步擴(kuò)大了腎實(shí)證的致病范圍，認(rèn)為腎經(jīng)濕熱可導(dǎo)致尿濁、遺精、腰痛等證。明·張景岳在《景岳全書·傳忠錄》篇日：“腎實(shí)者，多下焦壅閉，或脹或痛，或熱見于二便”；又在《景岳全書·論證》篇中日：“若肝腎實(shí)火不清或遺精或見血者，大都清去其火，水必自通”。明確提出腎實(shí)雖表現(xiàn)各異，而二便不通尤為關(guān)鍵。并提出可用大分清飲、抽薪飲等清瀉腎之實(shí)火。李中梓以乙癸同源立論，強(qiáng)調(diào)肝腎同治，即“瀉肝即所以瀉腎，”至今仍有較高的學(xué)術(shù)價值。李時珍在《本草綱目》中又將腎實(shí)證的治療歸納為瀉臟、瀉子、瀉腑幾種不同的方法，并設(shè)有具體的方藥，使其理、法、方、藥漸趨系統(tǒng)化。清代因衛(wèi)氣營血與三焦辨證的發(fā)展，略于臟腑辨證。故對腎實(shí)證的論述亦較少。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腎篇》載有以清腎湯治療腎實(shí)熱證的病案，并強(qiáng)調(diào)以脈象作為診斷依據(jù)?！皟沙咧匕从辛ΑI經(jīng)確有實(shí)熱也?！薄吨x映盧醫(yī)案》也有類似的治驗(yàn)記載。當(dāng)代名醫(yī)陳道隆于《臨證備要》中也有腎實(shí)證的論述，如“腎與膀胱相表里，腎火蘊(yùn)結(jié)，州都失調(diào)，為癃閉不通，為尿血進(jìn)泄，為淋漓涓滴……?！北本┲嗅t(yī)藥大學(xué)教授趙紹琴老師在《慢性腎病非虛論》中日：慢性腎病即是腎虛，這是長期形成的一種傳統(tǒng)觀點(diǎn)。受這種觀點(diǎn)的支配，治療慢性腎病大多數(shù)以補(bǔ)。腎為主，六味、八味是常用之方。間有以本虛標(biāo)實(shí)立論者，扶正固本仍是其主要治法。這種以慢性。腎病為腎虛的觀點(diǎn)顯然是受了古代醫(yī)家“腎主虛”論的影響，把中醫(yī)理論的腎同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎臟等同起來了。古人所謂“腎主虛”是限定于腎主生殖發(fā)育而言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎臟則是人體的泌尿器官，二者不可混為一談。慢性腎病不是生殖方面的疾病，而是泌尿系統(tǒng)疾病，其病位在解剖上的腎臟實(shí)質(zhì)。因此，不能套用古代中醫(yī)腎主虛的理論指導(dǎo)探討慢性腎病的病機(jī)，而應(yīng)當(dāng)立足臨床進(jìn)行辨析。從臨床表現(xiàn)看，慢性腎病確實(shí)會出現(xiàn)一些虛弱癥狀，如面色蒼白或萎黃、神疲乏力、腰酸膝軟等。這些虛弱癥狀的出現(xiàn)也是人們把慢性腎病看作腎虛的原因之一。但虛弱癥狀的出現(xiàn)并不等于其病的本質(zhì)是虛?！秲?nèi)經(jīng)》謂“有者求之，無者求之，虛者責(zé)之，盛者責(zé)之”，就明確地告訴我們，任何一種癥狀的出現(xiàn)都可能存在虛實(shí)兩方面的原因。古人云“大實(shí)若贏狀，至虛有盛候”，癥狀和病的本質(zhì)存在著不一致性，因此，《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“治病必求其本”。臨床上就需要通過對癥狀的全面辨析而求其病本。根據(jù)脈、舌、色、癥和病史對慢性腎病進(jìn)行綜合辨析可以發(fā)現(xiàn)，其一，從病史看，慢性腎病多由急性腎炎發(fā)展而來，病始于感受外邪，未得根治，病程中又常因感冒或感染而反復(fù)加重，可謂舊邪未除，新邪又至，日愈久，邪愈深，是邪實(shí)之為??； 其二，從癥狀看，患者常見心急煩躁，夜寐夢多，便干溲赤，皮膚瘙癢等，皆是熱盛之象； 其三，從面色看，患者面色或白或黃或蒼，必晦暗滯濁，日愈久，病愈重，色愈濁，是血分瘀滯，絡(luò)脈不和之象； 其四，從舌象看，多見舌紅且干，苔膩根厚，舌背絡(luò)脈紫黑，正是熱瘀營血之證； 其五，從脈象看，腎病之脈，或濡或滑或弦或細(xì)而必數(shù)，且沉取有力，若病至尿毒癥期，其六脈必弦滑洪數(shù)，愈按愈盛，更屬邪蓄成毒之象。脈證如此，何言其虛!再從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，慢性腎病患者尿中蛋白和血細(xì)胞持續(xù)陽性，血肌酐和尿素氮上升，均可視為邪入營血的標(biāo)志，至于腎臟微血管痙攣與堵塞，微循環(huán)障礙的形成、腎實(shí)質(zhì)的炎癥、腫脹、破損、硬化，甚至腎病的基本病機(jī)可定為風(fēng)、濕、熱、邪深入營血，絡(luò)脈瘀阻，其病屬實(shí)非虛，多熱多瘀。治療大忌溫補(bǔ)，當(dāng)以涼血化瘀為基本治則，參以隨證施治，方與病機(jī)相符，可望取得較好療效。綜上所述，腎實(shí)證乃《素問·通評虛實(shí)論》：“邪氣盛則實(shí)”之謂。是由風(fēng)寒直中、傳經(jīng)；或由水濕內(nèi)侵，腎陽被遏；或由濕熱壅盛；或由肝腎氣郁、逆氣上沖；或由瘀血停留腎經(jīng)，腎府而致腎臟功能失調(diào)之實(shí)證。臨床表現(xiàn)為：腰髖痛，水腫，腹脹瀉，小便不利，脈腎而長，或尺脈實(shí)等。治療當(dāng)以“實(shí)則瀉之”為原則。由此筆者根據(jù)趙紹琴老師之經(jīng)驗(yàn)，在臨床上結(jié)合自己臨證所得，發(fā)明出“瀉胃降濁、消白、排毒”等新療法治療腎病，取得了理想的療效，使許多。腎病患者得以康復(fù)，望專家同道多提寶貴意見，以便更好地造福于人類。摘自：中醫(yī)藥學(xué)刊文/趙文遠(yuǎn) 方萬紅 周世英