病毒性肝炎中醫(yī)治療

一、祖國醫(yī)學(xué)對病毒性肝炎的認識

中醫(yī)一般認為黃疸型病毒性肝炎是屬于"黃疸"范疇的病變。但是，黃疸不一定就是病毒性肝炎，需要辨病。無黃疸型病毒性肝炎頗似中醫(yī)的"肝郁"、"脅痛"，這是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》："肝病者，兩脅下痛"。"肝病頭目眩，脅支滿，三日體重、五日而脹、三日腰脊少腹痛，脛酸"等文獻所描述的癥狀而認識的。但病毒性肝炎還具有食欲不振（納呆），惡心，腹脹，便溏等消化系統(tǒng)癥狀。在初期也可有畏寒、發(fā)熱。因而有人把病毒性肝炎歸屬于中醫(yī)的"脾病"。這個問題有過爭論，我們認為肝的部分生理功能與"脾"密切有關(guān)?！督饏T要略》說："見肝之病，知肝傳脾"。指出肝病會影響到脾，是有指導(dǎo)意義的。

黃疸最初稱為"癉"，如《內(nèi)經(jīng)》說："濕熱相交，民當病癉"。關(guān)于癉的記載最早見于《山海經(jīng)》。《傷寒明理論》解釋為"癉者黃也"，癉與疸同音，古相通用，自后漢張仲景以后，漸多改為黃疸。

最早的醫(yī)籍《內(nèi)經(jīng)》已有關(guān)于黃疸這一病證的描述：如《素問》"溺黃赤安臥者黃疸"，"目黃者黃疸"?！鹅`樞經(jīng)》疾診尺篇："身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而X者不嗜食"。在經(jīng)脈篇中記有："足太陰，足少陰所生病皆能發(fā)黃疸"。這是由于脾濕胃熱交互郁結(jié)而成，因濕熱閉藏于脾，脾主四肢為四運之軸，而脾所留滯的濕熱藉四運之力，運輸于外，因而發(fā)生黃疸，故經(jīng)云濕熱相交民當病疸也?！秱摗逢柮髌?傷寒七、八日身黃，陽明發(fā)黃"?！督饏T要略》記有："然黃家所得，從濕得之"。又說："腎勞而熱為女勞疸，濕熱傷脾，而為谷疸"。并記有"跌陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則谷消；緊則為寒，食而為滿，跌陽脈緊為傷脾，風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱身體盡黃"。《沈氏尊生書》說："天行疫厲以致發(fā)黃者，皆謂之瘟黃"。三因方謂："各種黃疸都與水食有關(guān)"。《醫(yī)宗必讀》"黃者中央戊己之色，故黃疸多屬太陰脾經(jīng)，脾不能勝濕，受挾火熱則郁而成黃"?！蹲C治準繩》謂："黃疸乃脾胃氣虛，感受濕熱，郁于腠理，淫于皮膚，蘊積成黃"?！夺t(yī)學(xué)心悟》認為"谷疸、酒疸、黃汗為陽黃。女勞疸為陰黃。……黃疸者目珠黃漸及皮膚黃色，此為濕熱壅遏所致，濕蒸熱潮黃色成矣。然濕熱之黃，黃如桔皮柏皮間火氣而光彩此名為陽黃。又有寒濕之黃，黃為熏蒸色暗不明，手足厥冷，脈沉細此名為陰黃"。黃疸的分類由漢、隋、唐、宋以來有五疸、九疸、三十六黃之多，頗為詳盡。明張景岳主張舍繁從簡，他按黃疸的癥候群，根據(jù)其性質(zhì)分為陽黃及陰黃兩大類。

病毒性肝炎系全身性感染，而以肝為主要受侵襲臟器的疾病。肝主藏血，性喜條達，脾主運化，性喜溫煦，濕熱之邪，侵犯肝脾，肝氣郁結(jié)則瘀凝，脾運不健則濕滯，且肝與膽，脾與胃、臟腑相連，又為表里，臟病及腑是較自然的。尤其濕熱累及于膽，致使膽失疏泄，則膽法滲溢，成為黃疸。臨床上常以黃疸程度的深淺，持續(xù)時間的久暫，作為衡量預(yù)后的指標之一，實踐證明確有參考價值。

無黃疸型病毒性肝炎，在祖國醫(yī)學(xué)中怎樣認識呢？在國內(nèi)曾有不同的看法；由其臨床辨證來看，多傾向于"肝郁"、"脅痛"、"谷疸"的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》刺熱篇載有："肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥……脅滿痛"。這是指肝熱氣郁所引起的脅痛，痞塊肝氣郁滯。又說："肝脈貫膈布脅肋，足厥陰肝經(jīng)之絡(luò)，令人脅痛"?！冻彩喜≡础氛f："邪氣客于足少陽之絡(luò)，令人脅痛"?！栋Y治匯補》說："濕熱郁火，風(fēng)令外侵皆令脅痛?！裁{痛日久不愈者，乃痰郁結(jié)成積塊，肝積曰肥氣，病在左。肺積曰息賁，病在右，發(fā)作有時，皆肝木有余"。《癥因脈治》"有癘氣脅痛之癥，病起倉卒暴發(fā)寒熱，脅肋刺痛，沿門相似，或在一邊或在兩邊，痛之不已，所謂癘氣流行之疫癥"?？芍懈尾〕Ｃ{痛，肝為剛臟，易動難靜，受內(nèi)外之邪所傷，則肝失其條達之性，肝氣橫溢，不獨本臟受病并能波及他臟。

（一）病因病機

1．病因：

（1）外感傳染病：孫思邈："凡遇時行熱病，多必內(nèi)瘀著黃"。《沈氏尊》生書："有天行疫癘，以致發(fā)黃者"?！夺t(yī)學(xué)入門》："治時行及瘴瘧疫癘，急發(fā)黃"?？娭俅贾^："凡黃有數(shù)種……誤食鼠糞亦作黃"。似說出鉤端螺旋體病與黃疸的關(guān)系。這是指外因方面。

（2）飲食因素：張仲景首先提出"谷疸"，指出飲食與黃疸的關(guān)系。《圣濟總錄》釋："失饑飽甚，則胃中滿塞，谷氣未化，虛熱熏蒸，遂為谷疸"。以后醫(yī)家均很強調(diào)飲食因素對黃疸發(fā)生的重要性。

（3）飲酒：張仲景指出的"五疸"、"酒疸"是其中之一?！冻彩喜≡础罚?夫虛勞之人，若飲酒多，進谷者少，則胃內(nèi)生熱，……則身目發(fā)黃"。孫思邈謂："夫發(fā)黃，多是酒客"。

（4）血瘀：血瘀可以致黃疸，這首先是《傷寒論》提出的。"太陽病身黃……血證也，抵當湯主之"?！夺t(yī)學(xué)傳燈》："女勞疸者，身黃加以額黑也……皆蓄血之所致也"?！渡蚴献鹕罚?又有瘀血發(fā)黃，身熱，小便自利，大便反黑，脈芤而X。當用藥下盡黑物為度（宜桃仁承氣湯）"。

（5）虛勞：虛勞可致黃疸，如張仲景說："男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯"。又《景岳全書》謂："陰黃之病，何以致之？蓋必以七情傷臟，或勞倦傷形，因致中氣大傷，脾不化血，故脾土之色，自見于外"。錢鏡湖《辨證奇聞》謂："女勞疸，其證腎氣有損，致成黃疸"。這些是內(nèi)因，也是致成黃疸的原因。

2．病機：發(fā)黃的病機，各家解釋不一，主要論點為《內(nèi)經(jīng)》所提出的："濕熱相交，民當病癉"。朱丹溪用"XX相似"來比喻濕與熱發(fā)黃的道理，提示我們濕熱為黃疸的主要發(fā)病機制，前人研究形成濕熱的成因，當推清代溫病學(xué)派。薛生白說："濕熱病屬陰明，太陰者居多，中氣實者則病在陽明，中氣虛者則病在太陰?！疂駸岵⌒?，從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九，陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多太陰陽明受病?！ぴ弑赝∪饨父慈怪T戶，實一身之半表半里，邪由上受，直趨中道，故病變多發(fā)膜原。太陰之傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪非由臟及腑之謂。若濕熱之癥，不挾內(nèi)傷，中氣實者其病必微，或先因于濕，再因饑勞而病，亦屬內(nèi)傷濕，標本同病，然勞倦傷脾為不足，濕邪亭滯為有余。

由上述可以看到薛氏對濕熱的成因及感染途徑都作了詳細的敘述。王孟英又補充濕邪停聚為有余之說；謂："脾傷濕聚曷云有余？蓋太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運，則飲停濕聚矣"。

按薛、王二氏的論點，太陰、陽明的濕熱成因，除少數(shù)患者從表傷者外，饑飽勞逸為產(chǎn)生濕熱的主要原因。所指饑飽勞逸者，皆是違背了《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》的："飲食有節(jié)，起居有常，形與神俱"的攝生要求。在這里也反映出"病從口入"的一途。

祖國醫(yī)學(xué)認為病毒性肝炎的病因主要為濕熱所致，經(jīng)口傳染的，而何以有黃疸型及無黃疸之分呢？我們的看法是：正如《內(nèi)經(jīng)·天元正紀大論》歧伯所說："五氣之常太過不及發(fā)異也?！^者暴，不及者徐，暴者病甚，徐者為病持"。岐伯此論概指一切疾病的發(fā)病規(guī)律，濕熱癥、黃疸、脅痛、脾胃內(nèi)傷等，亦不越此范圍。

僅就黃疸型和無黃疸型病毒性肝炎來說，黃疸型病毒性肝炎常常是發(fā)病暴而且甚（重）。無黃疸型病毒性肝炎則相反，多發(fā)病徐緩，病程持續(xù)日期長，二者的常例是前者，發(fā)生危險多，且在出現(xiàn)黃疸癥后，或略后一些時間。至于后者很少在發(fā)病初期有暴甚者，多在久治不愈后發(fā)生不良后果。

太過者有余，不及者不足，我們理解黃疸型屬于有余，無黃疸型為不足。但有余和不足，常常是互相依附，同時存在著的。正如《內(nèi)經(jīng)·天元正紀大論》所說："有余而往，不足隨之，不足而往，有余從之"。所謂往者去也，事物在發(fā)展運動中，體現(xiàn)太過和不及的變化規(guī)律。例如無黃疸型病毒性肝炎，在初期發(fā)病一般是屬不足，假如久治不愈，到末期往往是出現(xiàn)有余，末期肝硬化腹水，就是不足之中的有余?；颊邭庋账ンw力日下，在不足之中出現(xiàn)的有余，它和有余之中的不足完全相反。有余和不足，有正常情況下，也是同時存在，這種變化是消息盈虧的運動的結(jié)果。

（二）臨床癥狀及癥候分型　病毒性肝炎的一般癥候為全身乏力，胃脘脹滿、納呆、惡心，厭油食，大便燥結(jié)，有時溏瀉，呈白色或灰白色（黃疸型），尿黃色或深黃色，甚至赤X，左脅脹痛，拒按，背X，肝脾腫大等癥。根據(jù)臨床所見，一般分為黃疸型和無黃疸型；黃疸型分為陽黃及陰黃二種。

1．陽黃癥：黃色鮮明，若桔子色，身熱煩渴或騷擾不安，消谷善饑，惡心。小便赤X熱痛，大便秘結(jié)或溏瀉，脅痛身體瘙癢，全身倦怠，脈洪滑或弦數(shù)有力，舌苔黃膩或干燥，舌質(zhì)發(fā)赤。

2．陰黃癥：黃色暗晦如煙熏，神思困倦，語言輕微，畏寒少食，四肢無力，脅痛，背痛，大便時溏時燥，以溏為多見，喜靜惡動，脈虛軟或細弱無力，舌苔白膩或光滑。

無黃疸型病毒性肝炎，一般不易診斷，在臨床辨證上，多采用綜合鑒別方法。

（1）實癥：常見于初發(fā)的時候，一般病程較短，心中煩熱，胃脘脹滿，納呆或厭食，時冷時熱，右脅痛，拒按，頭痛頭昏，失眠多夢，大便秘結(jié)，小便有時不利，舌苔黃膩，舌質(zhì)赤，脈象弦實或弦數(shù)有力。

（2）虛癥：多為病程遷延一個階段的，身體衰弱，精神不振，倦怠無力，體乏，頭暈，失眠，多惡夢，消化不良，納呆，噯氣，腹脹，心跳氣短，右脅脹痛，肝腫大。舌苔白膩或光滑，脈弦細無力或弦數(shù)而軟。

二、治療方案

治療總則是除濕清熱。黃疸型病毒性肝炎的治療，必先清除黃疸，再用清肝化郁之劑，或在消除黃疸的同時，佐以疏肝化郁之藥。陰黃則宜濕補行濕為主，陽黃則以清熱利濕通二便為主。

無黃疸型病毒性肝炎有治療，應(yīng)根據(jù)脈、苔辨別虛實，而用清熱開郁，養(yǎng)脾舒肝，解毒活血利濕為主的方法；苦辛淡滲法兼通泄法；或苦辛淡清法。在實證時以清肝化瘀泄熱和胃之劑；虛證宜用補氣和胃、疏肝化瘀為主的藥物。

分類 黃疸色澤 寒熱 汗 頭身 胸腹 飲食 大便 小便 舌苔 脈象

黃

疸

型 陽

黃 黃色如桔皮柏皮而有光澤 發(fā)熱 但頭汗而身無汗 常煩躁不安 腹?jié)M 厭油食，煩渴 秘結(jié)干硬 不利熱痛 黃膩干 洪滑有力

陰 黃

黃如煙熏色暗而不明 畏寒而不發(fā)熱 常自汗 精神不振，喜靜惡動，乏力 心下硬按之痛，脅痛 口淡、乏味、食少 大便不實 自利 白膩光滑 沉細無力

無 黃 疸 型

實 證

無 有時有熱 不定 頭暈頭痛，煩燥背X 腹?jié)M，脅痛 納呆，煩渴 燥結(jié) 不利或正常 黃膩 弦數(shù)有力

虛 證

無 少見 少 倦怠無力、精神不振 心下硬，脅痛，腹脹 消化不良，納呆 溏或正常 自利 濕濁白膩 弦數(shù)無力

病毒性肝炎的治療，以服藥為主，但必須配合臥床休息及飲食療法。

一、對肝硬變的認識

肝硬變在祖國醫(yī)學(xué)上，相當于"膨脹"、"黃疸"、"積聚"三門。《內(nèi)經(jīng)》厥陰病篇："肝病目眩，脅支滿、肝脹者、脅下痛"。水脹篇："膨脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃、腹筋起，此其候也"。按前者指的是肝病了目眩，脅下悶滿，肝腫大則脅痛。后者則說"腹大"是指腹水，色蒼黃是描寫因肝病而發(fā)生了黃疸。"腹筋起"是因門靜脈循環(huán)受到障礙，而誘起靜脈怒張。

《金匱要略》積聚篇："凡有形有物，痛有定處，積而不散，推之不移，此稱為積，病在血分……"?！夺t(yī)門法律》："凡癥瘕，積塊、痞塊，即成脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹"。

通過以上的論述，我認為積聚和膨脹，是肝硬變的發(fā)生和發(fā)展過程的不同階段和臨床表現(xiàn)。

（一）病因病機

1．病因：喻嘉言著《醫(yī)門法律》說："凡有癥瘕、積塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹"。這雖然不是專指肝硬變而言；但認識腹水的形成，與腹腔中的癥瘕積塊有關(guān)；而且喻氏認為脹病不外氣結(jié)，血凝、水裹、這是一個很大的發(fā)現(xiàn)。

對臌脹的形成，李X說："蓋脾居中，能升心肺之陽，降肝腎之陰，今內(nèi)傷外感，脾陰受傷，痰飲結(jié)聚，飲食之精華不能傳布，上歸于肺，下注膀胱，故濁氣在下，化為血瘀，清濁相溷、墜道壅塞，郁久成熱，熱化成濕，濕熱相搏，遂成臌脹，或在臟腑之外，或在榮衛(wèi)之分……亦歸于脾也"。萬密齋說："陰陽愆伏，營衛(wèi)凝滯，三焦不能宣行，脾胃不能傳布，脹滿之所由生也"。指出脾陰受傷，榮衛(wèi)凝滯，遂道壅塞是形成臌脹的重要環(huán)節(jié)。綜合上述論述，我們認為肝硬變的病因，有以下幾個方面：

（1）飲食不節(jié)，饑飽勞逸為其常見原因。

（2）濕熱郁滯：濕邪為六淫最甚者，濕熱郁遏為黃疸和主要成因。

（3）血吸蟲病、肝吸蟲病：在南方多見，陳士鐸論及蟲臌的證治，說明古人很早已經(jīng)注意了這方面的情況。

（4）飲酒：長期大量嗜酒，常常是本病的原因。

（5）七情：憂思傷脾，郁怒傷肝，驚恐傷腎。病毒性肝炎、肝硬化病人多有性情的改變，七情的變化對預(yù)后有一定影響。

（6）黃疸型和無黃疸型病毒性肝炎，由于誤治或其他原因：常常反復(fù)發(fā)作，久治不愈，而形成遷延或慢性化。

2．病機：本病以肝為主，進而累及脾腎。肝為血臟，性喜條達，肝病則郁而不達，氣滯而血瘀，遷延日久則成癥瘕積塊，肝氣失疏，橫逆犯脾，脾胃受侮，導(dǎo)致"脾虛之甚"，運化失職，以致清陽不升，津液失于輸布，濁陰不降，水濕不得轉(zhuǎn)輸，于是"清濁相混，隧道不通……濕熱相生，造成脹滿"?！端貑枴匪f："濁氣在上，則生X脹"。

臌脹多系由肝病或血吸蟲病等引起的單腹脹，并與長期嗜酒、營養(yǎng)不良和精神因素等有關(guān)。這些原因均能損傷肝脾，而致疏泄，運化功能失常。肝氣郁結(jié)，血行瘀滯，壅阻肝脈而成癥結(jié)。脾之運化失職，氣滯濕阻，水濕內(nèi)蘊，或因濕郁化熱，而致濕熱壅積中焦。氣、血、水三者交相搏結(jié)，逐漸形成膨脹。濕困日久，脾陽受損，漸及于腎，脾腎陽虛，則水液的運化輸布更為不利，臌脹益甚。如濕熱久蘊，可以耗傷陰精，或久病體虛，勞欲過度，精血內(nèi)虧，則不能養(yǎng)肝，故病久多見肝腎陰虛。總之本病為肝、脾、腎三臟同病。氣、血、水三者互相交結(jié)，本虛標實，錯綜并見，嚴重者因正氣不足，水濕熱毒深至，可以引起昏迷。

（三）臨床癥狀及癥候分型 浙江省中醫(yī)研究所潘澄濂將肝硬變分為積聚型及臌脹型二型。

1．積聚型：

（1）肝郁血瘀證：肝脾區(qū)可有壓痛，脘腹痞脹，食后加重，口苦，納呆、大便秘結(jié)或不暢，小便常黃赤或有衄血，舌邊紫，脈象弦細或弦滑。

（2）脾虛氣阻證：面色蒼黃，肝脾區(qū)隱痛，乏力，納差，厭油食，腹?jié)M，腸鳴矢氣，大便常溏，下肢輕度浮腫，舌邊現(xiàn)齒痕，質(zhì)淡或代灰，舌苔白膩，或薄白而垢，脈象濡細。

2．臌脹型：

（1）血瘀壅滯證：面色萎黃，皮下出現(xiàn)紅縷赤痕，常有齒衄、鼻衄、腹脹繃急，青筋暴露、脅痛、溲赤便燥，舌質(zhì)紅多代紫，苔黃白相兼而不潤，脈象弦數(shù)。

（2）脾虛水聚證：面色蒼黃，神疲乏力，腹脹如鼓，動搖有水聲，納差，朝食不能暮食，便溏、溲短少，肢冷或下肢浮腫，舌質(zhì)淡或邊代灰，苔白膩或灰白，脈細弱或濡細。

（3）濕熱蘊結(jié)證：鞏膜皮膚黃染、發(fā)熱、口干苦、納呆、腹脹如鼓、溲黃赤，便秘結(jié)或先硬后溏，可有衄血，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈象滑數(shù)。

（4）肝腎衰竭證：面色晦暗，神倦懶言，氣急，腹大膨滿，青筋暴露，下肢浮腫，腰圍酸痛，溲少，陰虛者多伴有低熱，心煩，夜寐不安，舌質(zhì)紫暗，脈象弦細。

肝硬變腹水的重癥，在治療中常常用峻烈瀉劑為主要方劑，這是一種治療手段，然而辨別其虛實確系關(guān)鍵，醫(yī)籍中的辨別虛實方法，以李士材的看法比較妥當，他說："陽癥必熱，熱者多實；陰癥必寒，寒者多虛。先脹于內(nèi)而后腫于外者為實；先腫于外而后脹于內(nèi)者為虛。小便赤黃，大便秘結(jié)者為實；小 便清白，大便溏瀉者為虛。脈滑數(shù)有力者為實；脈浮弦細X者為虛。紅色氣粗者為實；色瘁氣短者為虛。凡實證或因六淫外侵，或因飲食內(nèi)傷，陽邪急速，其發(fā)必暴；凡虛證或情志多勞，或酒色過度，日積月累，其來有漸，故治實易，治虛難"。提示我們虛實的辯證是關(guān)系重大的，肝硬變腹水也不都是實證，而猛浪的峻瀉，常常有不可收拾的后果，這是臨床實踐中必須要把握的。

二、肝硬變治療方案

肝硬變是一種慢性全身性疾病，尤以肝郁，脾虛，腎損為突出，因此，除出現(xiàn)腹水外，在治療方面以柔肝、健脾、益腎分別作為各個階段的基本方法。常選用鱉甲、柴胡、桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱、白芍等具有活血和消積作用的藥物，組成為柔肝藥。選用黨參、蒼術(shù)、黃芪、茯苓、山藥、砂仁、香附等具有補氣和理氣作用的藥物組成健脾藥。選用地黃、石斛、枸杞果、麥門冬、菟絲子、山萸肉、附子等具有育陰或通陽作用的藥物組成益腎藥。還選用黃連、黃柏、茵陳、大黃、白茅根、板蘭根、金錢草、金銀花、連翹、郁金等具有清熱解毒利膽滲濕的藥物，以治濕熱蘊結(jié)證。這是指積聚癥的治療，但需根據(jù)辨證分別主次，選擇應(yīng)用。

關(guān)于肝硬變腹水（臌脹）的治療，國內(nèi)各家看法不一。更多的人遵循《內(nèi)經(jīng)》"大小便不利者，先治其標"。"開鬼門、潔凈府"的治則?？紤]利尿?qū)a，是急則治標的常用方法。"鬼門"即玄府汗腺，"凈府"即膀胱，開鬼門即發(fā)汗，潔凈府即利小便。二者的使用原則是；腫在身半以上者當發(fā)汗，腫在身半以下者當利小便，上下分消，使陰陽平治，水氣可去，如其不效，則當通大便。我們主張辨證施治，虛則補之，實則瀉之，結(jié)合脈、苔、癥亦可補攻兼施。