《小品方》外感熱病學術思想探討

摘要：本文對《小品方》外感學術思想進行了探討，主要有分四個方面：1.外感熱病的學術理論，主要是分治傷寒、熱病；闡發(fā)冬溫證治；注重熱毒為病及瘧病證治四方面。2.治法，分內(nèi)治、外治二法。內(nèi)治法主要有解毒、清熱、寒溫并用等法；外治法分粉撲、外涂和洗浴等法。3.組方用藥特點，重視單味藥使用，注重藥物配伍，隨證加減變化。4.對后世的影響，《小品方》有關外感熱病的理論和臨床實踐為溫病學說的建立奠定了基礎。

陳延之《小品方》是我國南北朝時期的一部著名方書，在中醫(yī)學發(fā)展中占有一定的學術地位，被歷代醫(yī)家推崇，唐朝政府曾將其定為學醫(yī)者必讀之書。后來傳到日本，對日本醫(yī)學也產(chǎn)生了不小的影響。該書總結(jié)了當時的醫(yī)學成就，為推進中醫(yī)學理論及診療技術的發(fā)展作出了貢獻?！缎∑贩健飞婕暗膬?nèi)容很多，內(nèi)外婦兒、金瘡急救、藥物針灸無不具備?，F(xiàn)僅就《小品方》中有關外感熱病的內(nèi)容，從理論、治法、方藥及對后世的影響幾方面探討如下。

關于外感熱病的學術理論

1、分治傷寒、熱病

漢代至陳氏所處的南北朝對于外感熱病的認識不盡相同，如《素問·熱論》載：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！保?］認為傷寒是熱病的病因，熱病是病名?！峨y經(jīng)·五十八難》指出：“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不相同?！保?］認為傷寒是外感熱病的總稱，有狹義、廣義之分，而熱病是廣義傷寒中的一種，與《素問》的論述不同。葛洪《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》記載“傷寒、時行、溫疫，三名同一種耳，而源本小異。其冬月傷于寒，或疾行力作，汗出得風冷，至夏發(fā)，名為傷寒。其冬月不甚寒，多暖氣及西風，使人骨節(jié)緩墮受病，至春發(fā)，名為時行。其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注，名為溫病。如此診候并相似，又貴勝雅言，總名傷寒，世俗因號為時行。”［3］與《素問》、《難經(jīng)》的認識也不一致。

《小品方》卷六論述了外感熱病的證治，陳氏認為其內(nèi)容“秘要”、“極為最要”。對于外感熱病，陳氏認為：“古今相傳，稱傷寒為難療之病，天行溫疫是毒病之氣，而論療者不別傷寒，天行溫疫為異氣耳。云傷寒是雅士之辭，云天行溫疫是田舍間號耳。不說病之異同也，考之眾經(jīng)，其實殊矣，所宜不同，方說宜辨，是以略述其要焉?！保?］因而陳氏將外感熱病分為“冬月傷寒”、“春夏溫熱病”、“秋月中冷”（瘧疾）論治。涉及的病證有傷寒、溫病、天行、溫疫、暑病、時行、冬溫、濕熱、熱毒、瘧疾等。如論述冬溫、春月中風、傷寒可表現(xiàn)為“發(fā)熱、頭眩痛、喉咽干、舌強、胸內(nèi)疼、心胸痞結(jié)滿、腰背強”［4］（用萎蕤湯治療）；傷寒或溫病，若“應發(fā)汗而不發(fā)之”，可變?yōu)樾钛?，“鼻衄、吐血不盡，內(nèi)余瘀血，面黃、大便黑”［4］（用芍藥地黃湯治療）；溫熱病可表現(xiàn)為“頭痛、骨肉煩疼、口燥心悶”［4］（用知母解肌湯治療）；天行可見“頭痛壯熱、四肢煩疼、不得飲食”［4］（用大黃湯治療）等，反映了陳氏對外感熱病理論的闡發(fā)與臨床治療經(jīng)驗。

2、闡發(fā)冬溫證治

《傷寒論·傷寒例》曰：“其冬有非節(jié)之暖，名曰冬溫。冬溫之毒，與傷寒大異，冬溫復有先后，更相重沓，亦有輕重，為治不同。”［5］《傷寒例》認為在冬令不但有傷寒，而且有冬溫。冬溫感受冬令非時之暖而患病，屬時行之氣為病，與傷寒截然不同。陳氏具體論述了冬溫證治：“冬溫未即病，至春被積寒所折，不得發(fā)，至夏得熱，其春寒解，冬溫毒始發(fā)出，肌中斑爛，隱疹如錦文，壯熱而咳，心悶，嘔，但吐清汁。”［4］用葛根橘皮湯（葛根、橘皮、杏仁、麻黃，知母、黃芩、甘草）治療。陳氏指出了冬溫的病理過程、臨床表現(xiàn)及治療方藥。從病理過程及臨床表現(xiàn)看屬“伏氣溫病”范圍。對于“伏氣溫病”，《內(nèi)經(jīng)》等有所論述，《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必溫病?！保?］后世認為是“伏氣溫病”的淵源。《傷寒例》引《陰陽大論》語：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈?，暑病者，熱極重于溫也。是以辛苦之人，春夏多溫熱病者，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也。”［5］由此可知傷寒與溫病同為感受寒邪，傷寒中而即病，溫病則至春夏而發(fā)，后世稱為“伏寒化溫”?！缎∑贩健吩诖嘶A上有了進一步的認識，突破了“伏寒化溫”的局限，認為溫病并非全由寒邪所致，尚有感溫邪而發(fā)者，提出了伏氣溫病的另一種證型即“伏溫成溫”，豐富了對伏氣溫病的認識。

3、注重熱毒為病

陳氏所處的時期，對于外感熱病的病邪學說，由于受《陰陽大論》、《傷寒論》等的影響，大多認為以寒邪為主，即所謂“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣?！保?］《小品方》在這方面既有繼承又有發(fā)展。在寒毒為病方面，陳氏認為：春夏天行，若寒毒傷胃，可胃冷而變啘；“溫熱病未除，重被暴寒，寒毒入胃”則“熱蘊結(jié)不散，變啘”［4］等。

陳氏還論述了熱毒為病，認為熱毒內(nèi)盛可“下黃汁，及赤如腐爛血，及赤滯如魚腦，腹痛、壯熱”（用犀角湯治療）。濕熱為毒，或太陽傷寒，若“外熱內(nèi)虛，熱攻腸胃”可“下黃赤汁、及如爛肉汁，及赤滯，壯熱，腸痛”。［4］“溫毒發(fā)斑，赤斑者五死一生，黑斑者十死一生［4］（用黑奴丸治療）。傷寒熱毒，可“變作赤色，癰疽、丹疹、腫毒及眼赤痛生障翳”［4］（用漏蘆連翹湯治療）。毒病沖眼，可“忽生赤翳，或白，或腫膚起，或赤痛不得視光，痛入心肝，或眼外浮腫如吹，汁出”［4］（用秦皮湯治療）。

陳氏關于熱毒為病的論述對后世溫病學說的形成，具有啟迪作用。

4、瘧病證治

陳氏在辨治秋月中冷（瘧疾）方面有獨到之處。他根據(jù)寒熱的多少將瘧疾分為癉瘧、溫瘧、癉瘧及山瘴瘧。《小品方》對瘧病的治療有兩大特點：一是在治瘧藥中配伍了祛瘀軟堅藥。用于瘧疾初起，病程短暫，未形成瘧母，但已兼夾瘀血或痰癖結(jié)塊者。在治療方劑中酌情加入祛瘀軟堅之品（如鱉甲、烏賊骨等），既能提高療效，又可截斷病勢，寓有治療防變的深層用意。二是治瘧劑中加入酒劑，如常山湯中用久酒。蓋酒性辛熱，能溫通氣血，行助藥勢，使藥物在體內(nèi)迅速發(fā)揮作用，特別是常山用酒煮后，其截瘧之功更著，并能減輕其副作用。所以治瘧方劑用水酌加酒煎，或常山用酒浸炒，有利于提高療效。如《本草綱目》謂：“酒蒸炒熟用，則氣稍緩，少用亦不致吐也?！保?］李中梓亦說：“常山若酒浸炒透，但用錢許，余每用必建奇功。”（《本草通玄》）［7］在對瘧疾的治療時間上他強調(diào)在瘧疾發(fā)作之前給藥，并且提出“禁食”、“斷雜人”等護理方法。所有這些對現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療瘧疾具有指導意義與實用價值。

治 法

《小品方》主張綜合治療外感熱病，其治療方法可分為內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法主要有解表法、清熱法、寒溫并用法等；外治法又可分為粉撲法、外涂法、洗浴法等。

1、內(nèi)治法

（1）解表法

辛溫解表法 是《小品方》治療外感熱病常用方法。如詔書發(fā)汗白薇散（白薇、麻黃、杏仁、貝母、酒）。方中白薇苦寒，《本經(jīng)》謂“主暴中風，身熱肢滿，忽忽不知人，狂惑邪氣，寒熱酸痛，溫瘧洗洗，發(fā)作有時?！保?］白薇長于清熱，又能透邪外達，與麻黃相配清熱宣肺解表。杏仁配麻黃宣肺平喘，貝母清熱化痰止咳，酒助麻黃發(fā)汗。本方《千金要方》白薇用十二銖，麻黃用一兩八銖，杏仁、貝母各用十八銖，［9］從其劑量看為辛溫發(fā)汗之劑。《外臺秘要》所載本方白薇用二兩，麻黃用七分，杏仁、貝母各三分，酒方寸匕，［10］白薇劑量明顯大于麻黃，則有辛涼解表之意。本方為詔書頒布的方劑，反映了當時治療外感熱病的經(jīng)驗。

養(yǎng)陰解表法 如《小品方》中的萎蕤湯。乃麻杏石甘湯之 變法；方中有麻黃、杏仁、石膏、甘草四味，增白薇以清上，加獨活以啟下，皆可以助麻黃解表。萎蕤合石膏則清而能潤，川芎配木香則疏而能清。本方的特點是養(yǎng)陰藥與解表藥同用，為養(yǎng)陰解表之代表方。萎蕤湯后被《千金要方》收載，用于治療風溫證等。

（2）清熱法

清熱解毒法 陳氏常將清熱解毒藥配伍辛溫解表藥，即在清熱解毒劑中佐以辛溫解表藥，這是《小品方》用藥的一個時代特征。二者配伍后，互相制約，去其辛溫之性而存宣散透邪之用，以收清宣里熱之功。如漏蘆連翹湯（漏蘆、連翹、黃芩、麻黃、白蘞、升麻、甘草、大黃、枳實），治時行熱毒雖焮發(fā)于外，而毒尚根于內(nèi)，故用漏蘆、連翹、黃芩清熱解毒，枳實、大黃攻逐未盡之邪，升麻辛寒，既能清熱解毒，又能透邪，麻黃辛溫開泄既發(fā)之毒，白蘞清熱涼血，甘草清熱解毒，又能調(diào)和諸藥。

清熱瀉火法 本法代表性的方劑是大黃湯（大黃、黃連、黃柏、梔子）。其中黃連瀉心火為君，因心主神明，火主于心，瀉火必先瀉心，心火寧則諸經(jīng)之火 自降，且又能瀉中焦之火。黃柏、大黃瀉下焦之火；梔子通瀉三焦，導熱下行，使火熱從下而去。治療天行，見頭痛壯熱，四肢煩疼，不得飲食等。

清熱涼血法 芍藥地黃湯（芍藥、生地黃、牡丹皮、犀角），治療傷寒及溫病內(nèi)有瘀血者。血屬陰本靜，因諸經(jīng)火逼，遂不安其位而妄行。芍藥酸寒，和陰血而瀉肝火，肝者，心之母也。生地大寒，涼血而滋水，以平諸經(jīng)之逆也。犀角大寒，解胃熱而清心火，丹皮苦寒，瀉血中之伏火。芍藥地黃湯即《溫病條辨》之犀角地黃湯。這是歷代醫(yī)家所推崇的名方。孫思邈從《小品方》收錄于《千金方》中并更改方名，致使后人誤認為此方源于《千金》。

（3）寒溫并用，表里雙解法

此法適用于病者外寒內(nèi)熱，治宜溫散寒邪、兼清里熱者，故單純寒劑或熱劑均非所宜，而當寒熱并投。如葛根橘皮湯治冬溫發(fā)斑證，因冬月腠理致密，故用辛溫之麻黃以解表，肌屬陽明，故用葛根以解肌，肺氣不利，故用橘皮、杏仁以利氣，悶為心膈有熱，故用苦寒的黃芩、知母清里熱。又如知母解肌湯（麻黃、知母、葛根、石膏、甘草），主治溫熱病頭痛，或天行，或熱病下痢，虛熱煩渴者。方中葛根專開陽明肉腠，但必兼麻黃用之，使陽明之邪循太陽而出。石膏，大寒質(zhì)重，能入里降火，味辛氣輕，能透表解肌，雖寒而甘，能緩脾益氣，清肺而瀉胃火。知母取其苦寒能泄熱，清肺而瀉腎火，甘草清熱而和中。

2、外治法

（1）粉撲法

本法常于發(fā)汗之后使用，如療傷寒初起，發(fā)汗后二三日不解，頭痛、內(nèi)熱的雞子湯服法中：“適寒溫頓服之。蓋覆汗出，粉傅之，有效?！?/p>

（2）洗浴法

治百合病，變成渴者，方中記載用百合根，以水一斗，漬一宿，以汁洗病人身。

（3）外涂法

用于治療秋月中冷（瘧?。┲械纳秸委懙姆絼?，如鯉甲湯（陵鯉甲、烏賊骨、鱉甲、常山、附子），以酒三升，漬之一宿……兼以涂身體。

組方用藥特點

1、重視單味藥使用

《小品方》中收錄了大量治療外感熱病的單驗方，這些單驗方具有“簡、便、廉、驗”的特點。如治傷寒鼻衄不止方：茅花湯主之（茅花一大把）；治霍亂諸方中治霍亂洞下腹痛方：“以艾一把，以水三升，煮取一升，頓服之良?！薄隘熁魜y，飲后輒干嘔方，煮高良姜飲之，大佳?！保?］均突出了單味藥的專用意義。

2、注重藥物配伍

《小品方》注重藥物的配伍，主輔作用的配合，不同功能藥物的協(xié)同使用。如知母解肌湯中石膏與知母相配、葛根與麻黃相伍等，通過配伍更好地發(fā)揮治療作用。

3、隨證加減變化

《小品方》用藥既有按法立方，據(jù)證用藥的原則，又依據(jù)病情的不同，采取加減變化、靈活用藥的方法。主要體現(xiàn)在藥物的加減變化方面，如傷寒及溫病，內(nèi)瘀蓄血證選用芍藥地黃湯，若其人熱如狂者加地黃三兩、黃芩三兩。其人脈大來遲，腹不滿，自言滿者，為無熱，但依方服，不須黃芩。又如治溫熱病頭痛，骨肉煩疼，或夏月天行毒，或熱病自得痢的知母解肌湯，若已下，及自得下，虛熱未竭者，除麻黃，加知母、葛根。病熱未除，因夢泄者，可除麻黃，加白薇、人參各二兩等，體現(xiàn)了辨證論治的精神。

對后世的影響

《小品方》在理論方面提出了傷寒、溫病分治學說，明確指出傷寒、溫病、時行之不同，他還提出了“伏溫成溫”說，突破了“伏寒化溫”的局限。此說后被宋代醫(yī)家龐安時作為溫病發(fā)斑的主要依據(jù)之一。由此可見，在現(xiàn)存的醫(yī)學文獻中，《小品方》作者陳延之雖不能稱為溫病學派的肇始者，但其為溫病學派的形成和發(fā)展，作出了一定的貢獻。

在組方用藥方面，陳氏創(chuàng)立的芍藥地黃湯（即犀角地黃湯），孫思邈將其收錄于《千金方》中，并更易方名，用于治療溫病熱入血分證。清代吳鞠通又將本方收入《溫病條辨》，并指出“犀角味咸，入下焦血分以清熱；地黃去積聚而補陰；芍藥去惡血，生新血；丹皮瀉血中伏火?！保?1］四味之中養(yǎng)陰清熱，涼血散瘀，各盡其職，相互配合，而無留弊之慮。為清熱涼血散瘀的代表方。

綜上所述，《小品方》有關外感熱病的理論與臨床實踐對后世外感熱病的發(fā)展，特別是明清溫病學說的崛起有重要的指導意義，為溫病學說的建立奠定了基礎，值得進一步探討研究。

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上海中醫(yī)藥大學（上海，2012203） 鄭彩慧 指導 程磐基