《外臺秘要方》對黃疸研究的貢獻

摘要：《外臺秘要·卷四·溫病及黃疸二十門》中共引用有關(guān)黃疸病文獻17家51條，載方78首，內(nèi)容比《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》更豐富，是對中唐以前黃疸病相關(guān)理論及臨床治療經(jīng)驗的總結(jié)。文章從病因、病機、分類法及治法等諸方面進行了論述，病因有外感、飲食不節(jié)、飲酒過度、勞倦內(nèi)傷、起居失調(diào)等方面，致黃機理有濕熱熏蒸、寒濕郁阻、中焦失和、毒熱內(nèi)熏和肝腎損傷、瘀濁內(nèi)阻等。分類法除了按張仲景的病因分類外，還有按癥狀特征分類，按臟腑分類和其他分類。治療上《外臺》已初具分型論治的思想，同時還體現(xiàn)了瀉下退黃、活血化瘀和從痰治黃的思路。

黃疸亦稱黃癉，是以面、目、肌膚色黃，小溲黃赤為特征的疾患?！锻馀_秘要方》［1］（以下簡稱《外臺》）在《卷四·溫病及黃疸二十門》（以下引文及所引方劑未注明卷次者，均出于此）中，共引用文獻17家51條，載方78首，是對中唐以前有關(guān)黃疸病相關(guān)理論及臨床治療經(jīng)驗的高度總結(jié)。

病因病機

根據(jù)《外臺》所載文獻認為黃疸的發(fā)病原因有五個方面：

1、外感諸邪《外臺》中包括了傷寒黃疸和溫?。刺煨校S疸，傷寒黃疸指“傷寒，熱出表發(fā)黃疸”（《黃疸方一十三首》）之兼有表邪的黃疸，是由外感表邪而表邪未盡引起，而“寒濕在表，則熱畜于脾胃，腠理不開，瘀熱與宿谷相搏，郁蒸不得消”（《諸黃方一十三首》），則為外感寒濕之邪與內(nèi)在之未消化的飲食水谷相搏結(jié)而產(chǎn)生的黃疸?！疤煨悬S疸”是指與時令氣候有關(guān)的傳染性疾病的黃疸，認為“天行毒熱”之疫毒之邪也是致黃的重要原因，明確提出：“天行毒熱，通貫藏腑，沈鼓骨髓之間，或為黃疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、馬黃等疾?！保ā吨T黃方一十三首》）和“凡遇天行熱病，多必內(nèi)瘀著黃?！保ā饵S疸遍身方一十一首》）可見外感不正之氣或疫氣可以致人發(fā)黃，而《外臺》對某些黃疸病具有流行性的初步認識，更屬可貴。

2、飲食不節(jié) 飲食不節(jié)是引發(fā)黃疸的常見因素，由于飲食不當損傷脾胃肝膽，濕熱內(nèi)生而成黃疸?！锻馀_》指出：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃?！保ā都秉S方六首》）又說：“谷疸……由失饑大食，胃氣沖熏所致。”（《谷疸方三首》）可見，此處以急黃、谷疸為例，指出飲食不節(jié)、損傷脾胃是黃疸發(fā)生的又一因素。

3、飲酒過度 長期大量飲酒也是黃疸發(fā)生的重要因素。《外臺》中有“由酒食過度，藏腑不和，水谷相并，積于脾胃。復為風濕所搏，瘀結(jié)不散，熱氣郁蒸”（《黃疸方一十三首》）的認識；又如“夫虛勞之人，若飲酒多進谷少者，則胃內(nèi)生熱，因大醉當風入水”（《酒疸方七首》）而成酒疸。蓋因過量飲酒致使?jié)駸醿?nèi)生，或損傷臟腑功能而生黃疸，此實乃長期臨床實踐觀察所得。

4、勞倦內(nèi)傷《外臺》中所載女勞疸的產(chǎn)生就主要責之于房事太過而致發(fā)黃。認為“女勞疸……因大勞大熱而房室，房室畢入水所致”（《女勞疸方四首》）。又所謂黑疸，是在黃疸日久不愈損傷肝腎的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，即“黃疸、酒疸、女勞疸，久久變成黑疸”（《黑疸方三首》），故勞倦內(nèi)傷也能產(chǎn)生黃疸。

5、起居不節(jié) 黃汗病的產(chǎn)生則與起居失調(diào)有關(guān)?！锻馀_》指出“黃汗之為病，身體洪腫，……此由脾胃有熱，汗出而入水中，若浴水入汗孔得之”（《黃汗方三首》），明確闡明了黃汗產(chǎn)生的原因。

黃疸的發(fā)病機理，據(jù)《外臺》所載文獻分析主要有以下5個方面。

1、濕熱熏蒸 外感濕熱之邪，其濕熱之邪蓄積于中焦脾胃，并與脾胃之水谷相互搏結(jié)，終致脾胃功能失調(diào)，濕熱蘊蒸中焦，進而使中焦氣機郁滯，膽失疏泄，膽汁排泄失常，溢于肌膚而發(fā)為黃疸。

2、寒濕郁阻 指外感寒濕之邪，蓄積于中焦，或素體脾胃虛寒，內(nèi)生寒濕遏阻中焦，使中焦氣機郁結(jié)不暢，膽汁排泄失常而發(fā)為黃疸。

3、中焦失和 或由飲食不節(jié)、飲酒過度，損傷臟腑，使脾胃不和，濕熱內(nèi)生于脾胃；或者在飲食不節(jié)或飲酒過度的基礎(chǔ)上復感寒濕或濕熱之邪，以致濕熱郁結(jié)不散，熱氣郁蒸，肝失疏泄，脾胃失和，膽汁外溢肌膚而發(fā)黃疸。濕熱之邪下注膀胱而見小便黃赤，濕熱沿肝經(jīng)上注于目而見目黃。

4、毒熱內(nèi)熏 所謂毒熱，指傳染性很強并致病力也很強，對人體損傷較大的一種外感熱性邪氣。因感受了這類傳染性很強的“天行毒熱”之疫癘邪氣，熱毒之邪直接侵襲臟腑，使得中焦氣機逆亂，功能失調(diào)，熱毒內(nèi)瘀熏蒸，膽汁外溢可發(fā)為黃疸。另“急黃”重證的產(chǎn)生，或因素有脾胃積熱，谷氣郁蒸，又突然感受了熱毒之邪而致；或是直接受“天行毒熱”之邪內(nèi)侵，使?jié)駸岫拘皟?nèi)郁，終使內(nèi)郁之熱與外感熱毒相互搏結(jié)于營血而卒然發(fā)黃。因其熱毒來勢兇猛，并直入營血，故發(fā)黃迅速，病情險惡。

5、肝腎損傷，瘀濁內(nèi)阻 各種原因所致的勞力過度或房勞過度者，因勞倦內(nèi)傷，特別是在黃疸病后期，會出現(xiàn)肝腎俱損，瘀濁內(nèi)阻，而使肝失疏泄，膽汁排泄失常，外溢發(fā)黃，如女勞疸。另外，在慢性黃疸的后期，以上各種原因所致的黃疸日久不愈，都會最終使肝腎虛損，并瘀濁內(nèi)阻，從而使膽汁排泄不利，形成黑疸。

據(jù)上所述，《外臺》概括黃疸的病因不外內(nèi)因與外因兩者：飲食不節(jié)、飲酒過度或房勞過度而內(nèi)傷，為引起黃疸的內(nèi)因；外在的致病因素則指外感濕熱、寒濕之邪甚或時行疫毒邪氣。并且黃疸的產(chǎn)生常常是在內(nèi)外致病因素的共同作用下形成的，如《外臺》指出：“黃疸之病，此由酒食過度，藏腑不和，水谷相并，積于脾胃。復為風濕所搏，瘀結(jié)不散，熱氣郁蒸”（《黃疸方一十三首》）?！锻馀_》中對黃疸病機的概括，可以歸納為由多種原因所致的脾胃功能失調(diào)，膽汁排泄失常，膽汁滲溢肌膚而形成黃疸；其中以濕為病機關(guān)鍵，濕熱之象更為常見；而病位主要在中焦脾胃。但值得注意的一點是：王燾撰《外臺》時，尚未明確提出黃疸發(fā)病與肝膽濕熱關(guān)系密切，這是《外臺》對黃疸病因病機認識與后世的主要不同之處。

分 類

關(guān)于黃疸病的分類，《金匱要略》中已將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸?！锻馀_》所載的黃疸分類遠較仲景時豐富，擬按以下原則分類。

1、根據(jù)病因分類 這是繼承仲景根據(jù)病因的分類方法，即按引起黃疸的不同原因，而將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸、濕疸、勞疸等。這種分類法明了清晰，至今為人們所用。

2、根據(jù)病情及癥狀特征分類《外臺》中之黃汗、陰黃、急黃、黑疸等即據(jù)此分類。如“黃汗之為病，身體洪腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗染衣，色正黃如蘗汁”（《黃汗方三首》）即為黃汗；陰黃則是指身腫，身、目、溲俱黃，汗出染衣，唾涕亦黃為主癥的黃疸??；急黃則是以突然發(fā)黃，起病急重為主要特征的黃疸危重證，如《外臺》所云：“卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃”（《急黃方六首》）。另黑疸亦可按此種方法歸類，因“黑疸之狀，苦小腹?jié)M，身體盡黃，額上反黑，足下熱，大便黑是也”（《黑疸方三首》）。這種分類后世也多沿用。

3、根據(jù)臟腑分類《外臺》中，還將飲食不節(jié)或醉酒勞傷所引起的黃疸病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與臟腑的聯(lián)系來分類，如《古今錄驗》中所記九疸秦王散方中之分為胃疸、脾疸、腎疸、肺疸、心疸、肝疸等，即為此種分類方式。

4、其他分類法《外臺》中還根據(jù)五行歸類理論、伴見兼癥等，提出舌疸、肉疸、髓疸、膏疸、赤疸、白疸、馬疸、諳黃等黃疸。

《外臺》中黃疸的分類反映了中唐以前醫(yī)家對于黃疸病的病因病機、癥狀特點以及與臟腑關(guān)系的認識，以上后兩種分類法在理論上豐富了黃疸的分類，體現(xiàn)了當時醫(yī)家對于黃疸認識的不斷深入，但臨床意義不大。

辨證論治

《外臺》中黃疸病的治療也是根據(jù)辨證施治的原則進行的。首先要根據(jù)其病癥的特點和兼癥辨清病證性質(zhì)。據(jù)《外臺》記載文獻所見，黃疸的基本臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，日哺發(fā)熱，時有惡寒，出汗，全身發(fā)黃，如“身黃如橘”、“小便如濃柏汁”、“眼白眼正黃”、“面色洞黃”（《諸黃方一十三首》）、“身體面目皆變黃色”，身體倦怠乏力“而欲安臥”（《黃疸方一十三首》）等，記載癥狀較為準確。其次根據(jù)起病和病程長短辨清緩急，綜合以上辨清證型，分型治療?！锻馀_》對黃疸的治療，大致分為以下幾法。

1、發(fā)汗解表、清熱利濕退黃法 主要適用于濕熱兼表之黃疸，“傷寒，熱出表，發(fā)黃疸，宜汗之則愈”（《黃疸方一十三首》），如用《傷寒論》之“麻黃醇酒湯方”（《黃疸方一十三首》）及許仁則之“麻黃等五味湯方”（《許仁則諸黃方七首》）。

2、清熱除濕退黃法 適用于濕熱之黃疸?！锻馀_》中根據(jù)兼癥分為“濕勝”、“熱勝”和“濕熱并重”之類同，故又有以下三種除黃法。

（1）淡滲利濕退黃法 治濕重于熱之黃疸，用《傷寒論》之“五苓散方”（《黃疸方一十三首》）以利小便除濕退黃，兼以清熱。

（2）清熱退黃法 用于熱重于濕之證，因為里熱偏盛，故治當以清熱為主，兼利濕退黃，如《廣濟》“茵陳湯方”、《小品》“三物茵陳蒿湯方”、《刪繁》“茵陳湯方”、《近效》“良驗茵陳湯方”、《集驗》“大黃散方”、《崔氏》“茵陳湯方”、《千金翼》“苦參散”等系列茵陳湯方治療，以上數(shù)方雖組成略有差異，但其清熱之功大同。

（3）清熱利濕退黃法 治濕熱并重之黃疸，除濕清熱并重以退黃，方用《傷寒論》“茵陳五苓散方”，以茵陳清濕熱退黃，以五苓散淡滲利濕、利尿退黃。

3、清熱瀉實退黃法 熱盛里實所致黃疸，即“胃中有干屎使病爾”，治“宜下之”，用《近效》“成煎豬脂方”、《傷寒論》“豬膏發(fā)煎方”、“大黃黃柏皮梔子硝石湯方”和“梔子枳實豉大黃方”或《延年》“梔子湯方”和許仁則“梔子等五味湯方”，《必效》“大黃湯方”、“茵陳湯及丸方”。

4、化瘀除濕熱退黃法 黃疸日久不退之疸病，為瘀血兼濕濁所致，用《傷寒論》“硝石礬石散方”、《千金翼方》“茵陳丸”以及《深師》“赤小豆茯苓湯方”治。

5、扶正退黃法 就《外臺》所載文獻而言，此法適宜于黃疸兼虛證的治療。臨證中有育陰退黃法，如《延年秘錄》“麥門冬飲子方”、《傷寒論》“吳蘭湯”；益氣退黃法，如用《崔氏》“茵陳湯”、《傷寒論》“黃芪芍藥桂心酒湯”、“桂枝湯加黃芪五兩湯方”；溫陽退黃法，如《深師》“赤小豆散”。

6、催吐退黃法 對于因感受“天行毒熱”而致的急黃之證，治用“吐”法，涌吐以迫濕熱疫毒之邪外出。如《刪繁》“瓜蒂散方”、《延年秘錄》“瓜蒂散方”及《必效》“瓜蒂散方”；又引《刪繁》“瓜蒂散方”及《延年秘錄》“瓜蒂散方”。

7、吹鼻取涕退黃法 黃疸輕者，用藥吹鼻取涕法，即用吹藥入鼻的方法取涕，以迫邪從涕而出而達治療目的。如《刪繁》“瓜蒂散方”及《延年秘錄》“瓜蒂散方”、《近效》“瓜蒂散方”。

總之，《外臺》對黃疸病的治療，以利小便除濕為主要的治療大法；對“天行毒熱”及急黃的治法，多用“攻”法，如吐、瀉、涕等迫邪毒外出，從而達到祛邪毒以退黃的目的。因此，《外臺》對黃疸的治療，已初具分型論治的思想，其中載方還體現(xiàn)了瀉下退黃、活血化瘀退黃和從痰治黃的思想，開拓了今人治黃“但從濕治”的思路。

綜上所述，《外臺》對黃疸病的研究，是對中唐以前黃疸病認識的全面概括，其所載文獻翔實，對后世醫(yī)家治黃具有重要參考價值。當然，由于時代所限，《外臺》中還有些不科學的治法方藥記載，如引《必效》之治“女勞之黃方”，顯然缺乏科學性和可行性，后世已棄之不用，應(yīng)予注意。

參考文獻

［1］ 唐·王燾.外臺秘要方（影印本）［M］．上海：上海古籍出版社．1987.

廣州中醫(yī)藥大學（廣東，510405） 陸 健

西安市中醫(yī)醫(yī)院（陜西，710001） 李瀛均