從清代中醫(yī)眼科文獻探討眼科辨證論治特點

摘要：清代前中期中醫(yī)眼科文獻數(shù)量之大，內(nèi)容之豐富，記載技術(shù)之進步，展現(xiàn)出中醫(yī)眼科發(fā)展的一個高峰。綜觀清代中醫(yī)文獻所載內(nèi)容，中醫(yī)的治療技術(shù)已發(fā)展到較高水平。清代眼科文獻中醫(yī)眼科辨證論治上展現(xiàn)出兩個突出的特點：應(yīng)用金針撥障的眼科手術(shù)技術(shù)發(fā)展趨于高峰和把眼科辨治理論與內(nèi)科辨治理論相結(jié)合從整體認識眼科，為眼科治療建立起一套整體辨證論治的體系奠定了基礎(chǔ)。

清代前中期中醫(yī)眼科文獻數(shù)量之大，內(nèi)容之豐富，記載技術(shù)之進步，展現(xiàn)出中醫(yī)眼科發(fā)展的一個高峰。在清代中醫(yī)眼科文獻記載的眾多辨證論治眼疾的醫(yī)學特點之中，有兩個顯著特點：一為應(yīng)用金針撥障的眼科手術(shù)技術(shù)發(fā)展趨于高峰；二為眼科辨治理論和內(nèi)科辨治理論相結(jié)合，擴大了從整體認識眼科的范圍。

金針撥障術(shù)的發(fā)展提高

金針撥障術(shù)主要用于治療白內(nèi)障眼疾。其記載最早見于唐代王燾的《外臺秘要》［1］，其云：白內(nèi)障眼病初起時，患者“忽覺眼前時見飛蠅黑子，逐眼上下來去?！被颊卟∏榘l(fā)展一般緩慢，“漸漸不明，久歷年歲，遂致失明?！标P(guān)于此病的鑒別癥狀，白內(nèi)障患者除視力變化外，眼與頭部的感覺“不痛不癢”。眼部檢查，發(fā)現(xiàn)“唯正當眼中央小珠子里，乃有其障，作青白色”。書中對白內(nèi)障與眼底病也進行了鑒別，指出眼底病“外形不異，只不見物而已”，或“眼中一無所見”，即眼中沒有青白色的內(nèi)障。白內(nèi)障患者“雖不辨物，猷知明暗三光，知晝知夜”，可知到白內(nèi)障后期，患者雖不能辨別人物，但仍有光感。其時治療方法：“此宜用金篦決，一針之后，豁然開去而見白日。針訖，宜服大黃丸，不宜大泄”。

王燾《外臺秘要》所載的眼科疾病，吸取晉唐以來各家內(nèi)容，其中包括謝道人所撰的《天竺經(jīng)》?！锻馀_秘要 ·天竺經(jīng)論眼序》注文云：“隴上道人撰，俗姓謝，住齊州，于西國胡僧處授。”［1］據(jù)考證，“胡僧”是印度僧人，故認為“金針撥障術(shù)”是印度傳來的一種眼科手術(shù)。白居易所閱的《龍樹論》，可能是隨佛教傳來的印度醫(yī)藥文獻。但從現(xiàn)存《醫(yī)方類聚》引輯的《龍樹菩薩眼論》以及宋代《太平圣惠方》的內(nèi)容來看，卻看不到印度醫(yī)學的內(nèi)容，主要屬于我國傳統(tǒng)的醫(yī)理，由此推測，印度傳來的眼科在當時可能已被我國醫(yī)學所融化，并通過我國醫(yī)學家的臨床改良與創(chuàng)新。

隋唐以后的醫(yī)學書籍，有關(guān)金針撥障術(shù)的記載越來越細致，表明古代醫(yī)家在臨床中獲得了更為具體的經(jīng)驗。

宋代出現(xiàn)的眼科專著《眼科龍木論》，是我國現(xiàn)存最早的眼科著作，書中輯宋以前若干醫(yī)書中有關(guān)眼科的內(nèi)容，其中有用撥障術(shù)治療眼疾的內(nèi)容，并且對于各型“老年性、先天性、外傷性、并發(fā)性”白內(nèi)障的病因、癥狀作了詳細的描述，同時對白內(nèi)障眼病的檢查、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥以及手術(shù)前后的準備、手術(shù)方法、術(shù)后護理等，也均作了確切的論述，至今仍有理論價值。

明代，我國醫(yī)學文獻中又出現(xiàn)了一本名叫《銀海精微》的眼科專著，書中記載了廉、洗、針、烙等眼科手術(shù)，其中對金針撥障術(shù)作了較為詳細的描述。此外，明代王肯堂的《證論準繩》（1602年）、明末清初傅仁宇的《審視瑤函》（1644年）、清代張璐的《張氏醫(yī)通》（1695年）以及吳謙等集體編撰的《醫(yī)宗金鑒》（1742年）等書，均對金針撥障術(shù)有介紹。張璐之子張飛疇為17世紀眼科醫(yī)家，在《張氏醫(yī)通》內(nèi)，他根據(jù)自己的經(jīng)驗提出了寶貴意見，附有7個病案報告。書中還介紹了一種“過梁針”手法，即醫(yī)生給患者左眼施行手術(shù)時，可用右手操作；右眼手術(shù)時，則用左手操作。如左手操作不習慣，可用右手由患者內(nèi)側(cè)角膜緣外進針，但手和撥障針要橫越鼻梁，故稱“過梁針”。書中提到有的患者由于鼻梁高聳，影響手指進針，因此做這種手術(shù)的醫(yī)生最好能學會兩手均能操作。尤為可貴的是書中提出：“凡初習針時，不得以人目輕試，宜針羊眼，久久成熟，方可治人?！边@反映出當時眼科醫(yī)家對手術(shù)治療技術(shù)求精求嚴、講求科學，以及對病人負責的態(tài)度。

18世紀，我國的金針撥障術(shù)已取得相當成熟的經(jīng)驗。清代黃庭鏡集前人的成就并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，于乾隆三十九年（1774年）著成《目經(jīng)大成》一書，這是一本我國古代眼科學總結(jié)性著作。書中較全面的闡述了眼科的治療技術(shù)，包括開、導、鉤、割、針烙、金針撥內(nèi)障等。書中將金針撥障術(shù)的操作方法歸納為八個步驟，稱為金針開內(nèi)障八法。包括：①“審機”：指病人手術(shù)時采取的體位，先用冷水清洗，醫(yī)生如何拿針及固定手術(shù)眼等方法。②“點睛”：指選定進針的部位，在“風輪與外眥相半正中插入”，進針的方向、手法等。③“射腹”：指進針后將針柄向顳側(cè)傾斜，使針頭進入虹膜之后，晶狀體之前的部位。④“探驪”：指針頭繼續(xù)前進，使針經(jīng)過虹膜之后、晶狀體之前，繼續(xù)進針指向瞳孔。⑤“擾?！保褐笓苷厢樀竭_瞳孔將整個白內(nèi)障撥下。⑥“卷簾”：指白內(nèi)障落后，如又浮起，則需要再度撥落，使白內(nèi)障撥落到下方，不再浮起為止。⑦“圓鏡”：指白內(nèi)障撥落后，停針在瞳孔中央，檢查瞳孔是否正圓、明亮，被撥下的白內(nèi)障位置是否合適，問患者是否能看見人、物。⑧“完璧”：指手術(shù)告畢，緩緩將針抽出一半，稍待片刻，“切莫緩在半日，急于一刻”，以觀察內(nèi)障是否復位，然后再全部出針。

“八法”所歸納的操作步驟，是合乎科學原理的。關(guān)于進針的部位，規(guī)定在“風輪與外眥半中插入”，即是在角膜與外眥之中點，相當于角膜外緣四、五毫米處?，F(xiàn)代醫(yī)學通過動物實驗與臨床實踐，證明這個進針部位是安全區(qū)。因為這個部位血管極少，加上這里有較多的睫狀肌，手術(shù)切開后切口兩端的肌肉攣縮，可以壓迫血管，使之止血。另一方面，手術(shù)后兩斷肌肉分開后各自愈合，如病人因各種原因需要作第二次手術(shù)時，可以在任何一天，從原切口處進針，不易發(fā)生出血，且手術(shù)后反應(yīng)亦輕。金針八法足以反映出金針撥障術(shù)的發(fā)展高度，現(xiàn)代眼科的針撥白內(nèi)障術(shù)可以說是依此發(fā)展而來。

清嘉慶十年（1805年）鄧學禮的眼科著作《目科正宗》是在《目經(jīng)大成》的基礎(chǔ)上輯撰而成，但在書中又增加了內(nèi)障針法等內(nèi)容，是對《目經(jīng)大成》的補充。

清初醫(yī)家張璐所撰《張氏醫(yī)通·七竅門》上，列有“金針開內(nèi)障”專節(jié)，詳細討論圓翳內(nèi)障（白內(nèi)障）的成因、癥狀、針撥內(nèi)障的適應(yīng)癥與具體操作方法。對病人瞳孔在不同光線下的反應(yīng)，翳的顏色、形狀、老嫩，以及眼球的硬度等都給予了特別的注意，并詳細介紹了大小形狀各異的金針、撥障時應(yīng)注意的地方、并發(fā)癥的處理等，并專列造金針一節(jié)，介紹金針的大小、粗細、剛?cè)岬葍?nèi)容。書中提及瞳神內(nèi)夾道（即虹膜與晶體間的狹窄空間），是古代唯一明確指出這最關(guān)鍵的撥障要言路徑者，對術(shù)中出血的原因，已明確指出是因進針后觸及黃仁造成，此和現(xiàn)代臨床觀察一致，說明張氏對針撥內(nèi)障這一重要并發(fā)癥的認識達到了相當高的水平。

針撥內(nèi)障的進針部位在《審視瑤函》即有“離黑睛與大眥兩處相平分中”之說，但因大眥靠近鼻部，術(shù)中操作不便，黃庭鏡將其調(diào)整為“風輪（即黑睛）與銳眥相半”。此部位至今在針撥內(nèi)障術(shù)中沿用，經(jīng)現(xiàn)代實驗研究和臨床觀察證實具有重要的解剖學意義。

建立整體辨治體系

清代有較多的眼科著作出現(xiàn)，除了因眼科治療技術(shù)上的發(fā)展與提高外，還有一個重要的原因是醫(yī)學理論的完善促進了眼科理論上的完善，在眼科治療上已不局限在眼科領(lǐng)域而延伸至其他領(lǐng)域，特別是注重整體觀和辨證施治理論完善的內(nèi)科范疇。由此，清代的大批眼科醫(yī)著凸現(xiàn)眼科理論和內(nèi)科理論相結(jié)合的特點。

黃庭鏡《目經(jīng)大成》、顧錫《銀海指南》、黃巖《眼科纂要》（1879年）、不著撰人的《銀海精微》（1522～1566年）、張璐《張氏醫(yī)通·七竅門》、吳謙等撰《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》等，都是比較有影響的眼科書籍。清政府組織編撰的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》，在“目門”中搜集歷代主要眼科著述，分別作內(nèi)容簡介，并附眼科處方和各種療法，資料豐富，也是全面反映各代治療眼疾不同特點的代表性著作。

黃庭鏡的《目經(jīng)大成》，將五輪八廓、陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、六淫七情等醫(yī)學理論列于首，再以其理論指導開、導、鉤、割、針烙、金針撥內(nèi)障等眼病治療技術(shù)；次論眼病之十二病因及八十一癥；又次則詳列癥候，闡釋病機；終則指明治法，或附案例以證己說。全書病因脈治、綱目井然，是內(nèi)科理論與眼科理論相結(jié)合辨治眼病的典型。《目經(jīng)大成》認為治眼病宜“仿景岳補、和、攻、散、寒、熱、固、因八陣”，而逍遙散即為和陣中的代表方，逍遙散具有和解臟腑，和解表里的作用，用于風輪、氣輪疾病，在“凝脂變十一”中曰“震廓凝脂，逍遙直解其郁”。逍遙散出自于宋代官修的成藥典《太平惠民和劑局方》，具有疏肝解郁，養(yǎng)血健脾功效，其主要病機是肝郁和血虛，這是眼科多種疾病的病理基礎(chǔ)，故已被用于多種眼科疾病，如旋臚泛起、青盲、暴盲、綠風內(nèi)障、青風內(nèi)障、視瞻昏渺、目衄等。在明代《證治準繩》、《景岳全書》等書中均談到本方治療目疾的作用。《審視瑤函》用逍遙散治療怒氣傷肝，并脾虛血少致目暗不明，頭目澀痛，婦女經(jīng)水不調(diào)暴盲等內(nèi)障眼病。

清代顧錫著的《銀海指南》，列五輪八廓、五運六氣、六淫七情3篇，闡述眼的生理及其與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系，論述眼病病因、病機、癥狀、舌脈辨析及治療原則時，與內(nèi)科臟腑辨證相互辨析，詳于闡發(fā)眼病病機，施治靈活，不拘成法，見解頗為精辟。

清醫(yī)家劉松巖嘉慶二十五年（1820年）著《目科捷徑》，此書首論眼之生理及其與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系，眼病病因、病機及基本治則和特殊療法；次論眼科常見疾病的證因脈治。其于“頭痛及目”的原因及證治論述頗詳?！赌靠平輳健分兄赜缅羞b散原方治療“羞明伏地”、“瘀后目久不睜，眵多淚如膿”等眼疾。這充分的表明，用中醫(yī)內(nèi)科理論和辨證方法治療眼疾，已經(jīng)是清代眼科醫(yī)家治病中普遍的臨證思想。

清黃巖著于光緒五年（1879年）的《眼科纂要》，特別強調(diào)臟腑經(jīng)脈受病是眼疾的病因。在治療眼疾的時候，從臟腑受病尋其原因，辨其脈治，總結(jié)出百余首有效驗方?！稄埵厢t(yī)通》是一部清代中醫(yī)叢書，《醫(yī)宗金鑒》是一部清代醫(yī)學全書，兩部書都從整體論述人體疾病的意義上論述眼科疾病，認為眼疾與人身各個臟器病變密切相關(guān)。

此外，清陳國篤撰于咸豐元年（1851年）的《眼科六要》以風、火、血、水虛、火敗、神勞統(tǒng)論眼病之因；清王子固成書于清順治十四年（1657年）的《眼科百問》以問答形式簡述五輪八廓、五運六氣、眼與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系等學理，介紹眼科常見病癥的病因、病機及治則方藥，兼論因內(nèi)、外、婦、兒科疾病所導致的繼發(fā)性眼病的證因脈治。

綜觀清代中醫(yī)文獻所載，眼疾的中醫(yī)治療技術(shù)在清代已發(fā)展到很高水平。其治療眼疾的理論基礎(chǔ)在于把眼和體內(nèi)臟腑緊密聯(lián)系，從臟腑看眼疾，從眼疾看臟腑，整體觀察，整體辨證，發(fā)展為一套較全面、較系統(tǒng)的辨證論治體系。實際上遠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已初步建立這一辨證論治體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為五臟六腑之精氣皆上注于目，并將瞳仁、黑睛、絡(luò)（泛指內(nèi)外皆及附近血管）、白睛、約束（泛指兩瞼及眼外?。┡c腎、肝、心、肺、脾相配屬。宋代出現(xiàn)的五輪八廓學說，究其本質(zhì)，都是將眼的外部組織結(jié)構(gòu)與體內(nèi)臟腑相對應(yīng)，用以尋求眼病的內(nèi)因所在，指導臨證用藥?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科的治療現(xiàn)狀可讓我們驚奇的發(fā)現(xiàn)，那些較我們甚遠的醫(yī)療技術(shù)在為現(xiàn)代眼科的應(yīng)用中，仍發(fā)揮著重大作用。中醫(yī)的整體認識觀和中醫(yī)的辨證論治永遠是中醫(yī)臨床應(yīng)用的指導思想。

參考文獻

［1］ 唐·王燾撰，高文鑄校注.外臺秘要方.北京：華夏出版社，1993：391，390.

中國中醫(yī)研究院（北京，100700） 劉玉瑋