如何完善基層ADR監(jiān)測管理制度

主持人：中國醫(yī)藥報記者 文彬

座談嘉賓：四川省德陽市綿竹食品藥品監(jiān)管局 孔祥健

福建省龍巖市食品藥品監(jiān)管局 謝永軍

陜西省漢中市食品藥品監(jiān)管局南鄭縣分局 陳艾鈞 陳倩

福建省漳浦縣食品藥品監(jiān)管局 李金安 詹富強

第一議題:基層ADR監(jiān)測管理制度存在的不足

主持人：我國在基層全面開展ADR監(jiān)測工作已經四年了。但據(jù)了解，基層藥品不良反應報告少、質量差的問題仍然很普遍，監(jiān)測工作進展不是很理想。原因是什么？

謝永軍：要說原因很多，如宣傳力度不夠，培訓不到位，監(jiān)管力量和機構設置不足，監(jiān)測網絡不健全等等。些問題大家探討得較多，在這里我就不贅述了。我想強調的是，如果對上述原因進一步分析就會發(fā)現(xiàn)，其實基層藥品不良反應監(jiān)測工作進展緩慢的根本原因在于管理制度不健全。主要缺失的是這幾制度：

一是監(jiān)測機構管理制度。雖然監(jiān)管部門要求各涉藥單位設立專門的藥品不良反應監(jiān)測機構，但對如何設置監(jiān)測機構、人員如何確定、職責如何劃分、應制定什么規(guī)章制度等沒有一個統(tǒng)一規(guī)定，由各單位自行建設和管理。這就導致涉藥單位對監(jiān)測工作重視程度不一，日常監(jiān)測有松有嚴。

二是監(jiān)測機構責任制度。目前關于基層藥品不良反應監(jiān)測機構的職責不甚明晰，只在如何上報病例方面有較為詳細的要求，對不良反應事件應如何處理以及處理中出現(xiàn)問題該承擔什么責任，均無明確規(guī)定。

三是報告處理制度。目前，基層藥品不良反應報告程序中有關職責歸屬不明確，易造成缺位。如藥品不良反應病例的鑒定該由誰來做，鑒定的時限應多長，在鑒定過程中藥品生產經營企業(yè)、醫(yī)療機構和藥品監(jiān)管、衛(wèi)生行政等部門應做什么，這些都不是很明確，導致各單位在執(zhí)行該項工作時隨意性很大，發(fā)生問題時容易互相推委。

四是處罰制度。目前基層藥品不良反應監(jiān)測工作的日常管理由基層藥品監(jiān)管部門負責，但涉藥單位出現(xiàn)違規(guī)行為時，只有省級以上監(jiān)管部門或衛(wèi)生部門才有權處罰，造成基層藥品監(jiān)管部門對此項工作的管理有責無權，一定程度上影響了基層管理的連貫性和及時性，進而影響了監(jiān)管實效。

主持人：造成基層ADR監(jiān)測管理制度缺失的原因又是什么呢？

陳艾鈞：主要原因是上位法不健全。沒有相關上位法的“授權”，基層管理部門也就無法制定一些強制性規(guī)章制度。

第一，法律規(guī)定對涉藥單位開展藥品不良反應監(jiān)測工作缺乏約束性。我國《藥品管理法》第七十一條規(guī)定：藥品生產、經營企業(yè)和醫(yī)療單位，應當經常考察本單位所生產、經營、使用的藥品質量、療效和不良反應。但該條款對不進行藥品不良反應監(jiān)測的單位卻無制約性規(guī)定，基層管理部門也就無法制定強制性制度，涉藥單位開展藥品不良反應監(jiān)測工作只能靠自覺性，管理部門不能強制其開展相關工作。

第二，具有處罰權的機關層級太高，且管理交叉、權責不統(tǒng)一?！端幤凡涣挤磻獔蟾婧捅O(jiān)測管理辦法》第二十七條規(guī)定：省級以上食品藥品監(jiān)管部門對藥品生產、經營企業(yè)和除醫(yī)療機構以外的藥品使用單位有“無專職或兼職人員負責本單位藥品不良反應監(jiān)測工作的；未按要求報告藥品不良反應的；發(fā)現(xiàn)藥品不良反應匿而不報的；未按要求修訂藥品說明書的；隱瞞藥品不良反應資料的”五種情形之一的行為，視情節(jié)嚴重程度，予以責令改正、通報批評或警告，并可處一千元以上三萬元以下罰款。該辦法還規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機構有以上行為之一的，由食品藥品監(jiān)管部門移交同級衛(wèi)生主管部門進行處理。這個規(guī)定盡管對涉藥單位的不作為行為明確了處罰措施，但執(zhí)行機關是省級以上食品藥品監(jiān)管部門，市、縣兩級監(jiān)管部門即使發(fā)現(xiàn)涉藥單位有違法行為也沒有處罰權限。同時，這一規(guī)定導致多頭監(jiān)管的出現(xiàn)，對于醫(yī)療機構的藥品不良反應監(jiān)測工作，監(jiān)管部門有管理職責卻沒有處罰權力，容易造成監(jiān)管空檔和扯皮現(xiàn)象。因此，對基層監(jiān)管部門而言，想制定相關處罰措施也無法操作。

孔祥健：我想對《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》補充幾句。基層開展藥品不良反應監(jiān)測工作依據(jù)的是《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》，但這一《辦法》出臺四年了仍沒有制定相關的實施細則，且《辦法》規(guī)定的內容相對簡單，可操作性不強，有些該細化的內容未作詳細規(guī)定。比如：《辦法》第五條規(guī)定，國家鼓勵有關單位和個人報告藥品不良反應，但卻無相應的鼓勵措施，無法調動有關單位和個人參與藥品不良反應監(jiān)測工作的積極性?！掇k法》第三十條規(guī)定，藥品不良反應報告不作為醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和處理藥品質量事故的依據(jù)。但一旦藥品不良反應被確認，用藥者的相關損失由誰賠償卻無相應的規(guī)定，使得涉藥單位心存顧慮?！掇k法》第二十七條對違規(guī)行為明確了處罰措施，但僅有五種，不能涵蓋基層涉藥單位在藥品不良反應監(jiān)測工作中出現(xiàn)的所有不作為行為，容易導致監(jiān)督到位而管理無法到位。

第二議題:制度不健全對ADR監(jiān)測工作的影響

主持人：這種制度上的缺失對基層開展ADR監(jiān)測工作有何影響？

孔祥健：影響很大。我覺得這里面有一個層層制約的關系，即制度不健全導致涉藥單位重視程度不夠，重視不夠導致認識不到位，認識不到位導致工作不認真，工作不認真導致監(jiān)測工作進展緩慢。

我們調查發(fā)現(xiàn)，在基層，無論是藥品生產、經營企業(yè)，還是醫(yī)療機構，均對這項工作重視不夠，大都缺乏自覺性與主動性。雖然在藥品監(jiān)管部門的督促下，涉藥單位一般都建立了相關制度，但真正嚴格落實的并不多，存在應付思想。對藥品生產企業(yè)來說，出于消除不良影響的顧慮，一般不愿主動報告藥品不良反應，因為一旦產品被確認存在嚴重不良反應，輕則要修改藥品說明書，重則會被停止生產、銷售和使用該藥品，甚至被撤銷批準文號。藥品批發(fā)企業(yè)處在中間環(huán)節(jié)，考慮到藥品出現(xiàn)不良反應有醫(yī)療機構和生產企業(yè)解決，很難把自己牽扯進去，因此很少會主動關注藥品不良反應問題。而藥品零售企業(yè)忙于在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟，不會花過多精力主動去收集藥品不良反應。雖然醫(yī)療機構在不良反應監(jiān)測工作中舉足輕重，但由于醫(yī)療機構長期以來重醫(yī)輕藥，對這項工作普遍缺乏應有的重視，一般由藥房工作人員兼職從事藥品不良反應報告工作，而藥房工作人員根本接觸不到具體病例，很難做好此項工作。

這種不重視必然導致不良反應報告工作不到位。主要表現(xiàn)在三方面：一是報告不及時。許多涉藥單位都是在藥品監(jiān)管部門檢查或催促時，才臨時填報本單位收集或監(jiān)測到的藥品不良反應，主動及時上報的不多。二是報告數(shù)量少。按照世界衛(wèi)生組織的測算，平均每百萬人口中，一年收到的藥物不良反應報告應不低于200～400份，其中新的和嚴重不良反應病例應不少于30％。而基層連這個的十分之一都達不到，且所報告的大部分都是藥品說明書上已說明的不良反應，新的和嚴重的不良反應少之又少。這并不是說我國比其他國家使用藥品發(fā)生的不良反應少，而是我們沒有及時準確地監(jiān)測并發(fā)現(xiàn)、報告不良反應。三是報告質量差。藥品不良反應發(fā)生的機制和影響因素非常復雜，需要監(jiān)測人員具備一定的專業(yè)知識才能正確判斷。一些新的、嚴重的藥品不良反應更需要監(jiān)測人員具有扎實的藥學知識和豐富的臨床經驗，經過認真的分析評價才能做出結論。而基層藥品不良反應報告人員絕數(shù)是兼職人員，并不完全具備不良反應監(jiān)測所要求的專業(yè)知識，對不良反應不能準確地判斷。而且，多數(shù)涉藥單位未將此項工作與業(yè)務工作考核掛鉤，因此監(jiān)測人員責任心也不是很強，填的報表經常不完整或不準確，不能客觀、真實、科學地反映藥品不良反應狀況。

李金安：不僅如此。由于缺乏有效的責任追究和懲罰制度，在基層，一些藥店和醫(yī)療機構為謀取利益，對一些小病動輒聯(lián)合使用多種抗生素，甚至是什么藥新、什么藥貴就賣什么藥，導致藥品不良反應和不良事件不斷增加。同時，由于傳統(tǒng)的就醫(yī)用藥習慣，人們對醫(yī)生的信賴程度很高，而用藥知情程度很低，特別是基層群眾用藥多數(shù)聽憑醫(yī)生決定，當出現(xiàn)藥品不良反應時，醫(yī)院和醫(yī)生怕惹來麻煩，就刻意隱瞞。目前，對醫(yī)院和醫(yī)生不上報藥品不良反應的行為，管理部門還沒有一個明確的責任追究和懲罰制度，報與不報一個樣?？梢韵胂瘢谶@種情況下，基層藥品不良反應報告很難保證科學性、真實性，也很難得到及時有效的處理。

第三議題:完善基層ADR監(jiān)測管理制度的途徑

主持人：如何解決基層藥品不良反應監(jiān)測工作中存在的這些問題？

謝永軍：既然根本原因是管理制度不健全，那么就必須建立和完善各項管理制度。我覺得在完善監(jiān)測機構管理制度、責任制度的基礎上，有四個制度必須建立。

一是藥品不良反應病例的鑒定制度。要明確基層藥品不良反應病例的鑒定機構、鑒定方法、處理程序和工作時限，至少要在設區(qū)的市成立藥品不良反應鑒定工作小組，承擔相應的鑒定工作。

二是獎懲制度。要明確藥品生產經營企業(yè)、醫(yī)療機構、藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政部門等單位在藥品不良反應監(jiān)測工作中應該承擔的責任，并建立相應的獎懲機制，對藥品不良反應監(jiān)測工作做得好的應予以一定的經濟獎勵，提高其工作積極性和主動性，對有不報、漏報、瞞報行為的，要給予一定的經濟制裁和行政制裁，對其工作消極性進行懲罰。

三是藥品不良反應補償制度。對藥品不良反應給使用者造成的損害，該由國家（或藥品生產企業(yè)）補償?shù)膭t由國家（或藥品生產企業(yè)）補償，因為醫(yī)療機構在沒有使用過錯的情況下，是不應承擔相關責任的。因此，建立補償制度，不僅便于查清不良反應發(fā)生的真實原因，消除相關涉藥單位的后顧之憂，也有利于國家更好地篩選和優(yōu)化藥品品種，同時受害者也能夠得到合理的經濟補償。

四是信息保存制度。為提高藥品不良反應監(jiān)測水平，醫(yī)療機構應保持病例記錄的完整性，確保對患者的用藥情況和臨床表現(xiàn)能進行有效追蹤，便于開展藥品不良反應病例鑒定工作；相關部門在藥物的開發(fā)、研制、審批過程中，也應盡量收集有關的研究數(shù)據(jù)和資料，便于開展藥品不良反應評估工作。

李金安：在制度建設方面，還有幾個關于藥品不良反應報告的制度需要建立。一是建立不良反應快速報告制度。在《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》規(guī)定的“一般不良反應季度集中報，嚴重不良反應15日內報，死亡不良反應立即報”的基礎上，管理部門可制定更為詳細的報告制度，進一步加快報告速度，提高監(jiān)測實效。二是建立不良反應報告定期檢查制度和責任追究制度。管理部門要定期組織人員深入涉藥單位，查閱病人病例、檔案及處方銷售記錄等資料，對出現(xiàn)不良反應沒有及時報告的單位，堅決追究相關人員和部門的責任，有效降低不良反應漏報率。三是健全不良反應報告病例核實制度。管理部門應采取抽查的辦法，對涉藥單位藥品不良反應報告工作進行調查，并加強監(jiān)督和指導，確保不良反應報告的真實性。

此外，藥品監(jiān)管部門要將藥品不良反應監(jiān)測工作納入涉藥單位日常監(jiān)管內容和規(guī)范藥房創(chuàng)建工作中，衛(wèi)生部門要將這項工作納入醫(yī)療機構責任目標考核體系，實行責任追究制，做到誰主管誰負責，切實抓好基層藥品不良反應監(jiān)測工作。

主持人：針對基層ADR監(jiān)測工作現(xiàn)狀，還有哪些方面需要加強？

陳倩：監(jiān)測網絡和專業(yè)監(jiān)測隊伍建設方面急需加強。藥品不良反應監(jiān)測網絡要分層次建立，尤其要重視基層網絡的建設，確保各級醫(yī)療機構、保健防疫部門、藥品經營企業(yè)都建立起相應的監(jiān)測點。藥品監(jiān)管部門還應有專人負責監(jiān)測網絡建設工作的部署和開展，加強與各監(jiān)測點的聯(lián)系，指導各監(jiān)測點的建設工作，推動監(jiān)測網絡進一步向橫向擴展、縱向延伸。同時，要利用農村藥品“兩網”建設取得的成果，充分發(fā)揮藥品協(xié)管員、信息員的作用，加快藥品不良反應信息的傳遞速度，加強對可能出現(xiàn)嚴重不良反應藥品的監(jiān)控力度，對藥品不良反應監(jiān)控做到措施有力、運行高效。

目前，市、縣兩級藥品不良反應監(jiān)測網絡多由兼職人員負責，不良反應分析能力相對有限，所以應在市以下建立專門的監(jiān)測機構，調集一定數(shù)量臨床經驗豐富的藥師或執(zhí)業(yè)藥師職稱以上人員，專職從事藥品不良反應監(jiān)測工作，促進監(jiān)測專業(yè)化。各監(jiān)測分站和監(jiān)測點則要配備既有豐富的專業(yè)知識、又有強烈責任心的專職或兼職監(jiān)測人員，組成專業(yè)的監(jiān)測隊伍。同時，地方藥品監(jiān)管部門和衛(wèi)生部門要不斷完善監(jiān)測員培訓制度，定期對轄區(qū)所有監(jiān)測人員進行有針對性的培訓，并適時調整培訓內容和方式，加強培訓力度，切實提高監(jiān)測人員的業(yè)務素質。

詹富強：由于藥品不良反應監(jiān)測工作涉及藥品監(jiān)管和衛(wèi)生兩部門，基層藥品監(jiān)管部門應加強同同級衛(wèi)生部門的溝通合作。兩部門應共同分析當前藥品不良反應報告與監(jiān)測工作面臨的形勢，制訂切實有效的實施方案，加強分工與協(xié)作。藥品監(jiān)管部門要加強對藥品生產、經營企業(yè)的指導，衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構的指導和管理，并將藥品不良反應報告與監(jiān)測工作納入各級醫(yī)療機構、醫(yī)務人員工作考核范疇，督促基層醫(yī)務人員主動記錄和報告藥品不良反應。兩部門還要搭建信息交流平臺，定期召開座談會，研討藥品不良反應的動向，交流工作經驗，探索提高藥品不良反應報告與監(jiān)測水平的新方法和新途徑。

孔祥健：我覺得對基層涉藥單位加強日常監(jiān)管和培訓也很有必要。藥品監(jiān)管部門要把藥品不良反應監(jiān)測作為日常性、長期性的工作來抓，結合日常監(jiān)督檢查、認證跟蹤檢查一起進行，切實提高監(jiān)測效率。同時，不斷加大宣傳力度，在全社會營造關注和參與藥品不良反應監(jiān)測工作的良好氛圍。

培訓則要分層次進行。對藥品生產、經營企業(yè)，通過開展藥學人員繼續(xù)教育、定期培訓或專題學習等方式，引導生產企業(yè)盡可能多地收集本企業(yè)藥品出現(xiàn)的各種不良反應信息，每季度、每年集中上報，督促駐店藥師或質量管理人員正確指導顧客用藥，認真做好藥品不良反應報告與監(jiān)測工作。對醫(yī)療機構，要協(xié)同衛(wèi)生部門加強對醫(yī)務人員的業(yè)務指導，通過舉辦專題講座和開展業(yè)務交流，指導醫(yī)務人員做好藥品不良反應的觀察、記錄和報告。同時，要督促各級醫(yī)療機構采取措施，努力提高醫(yī)務人員醫(yī)療技術水平，嚴格落實醫(yī)療操作標準和要求，嚴格按藥品說明書規(guī)范使用藥品，不斷積累用藥經驗，掌握藥物作用指征，力求合理用藥，最大限度減少和預防藥品不良反應和不良事件的發(fā)生，并提高對藥品不良反應的處理能力。