中醫(yī)古籍

  • 使用脂肪乳劑 注意5點(diǎn)事項(xiàng)

    趙民生

    在臨床上，不規(guī)范應(yīng)用脂肪乳劑的現(xiàn)象較為普遍，如患者能進(jìn)食卻在長期大劑量使用，配制營養(yǎng)液不規(guī)范或不配制直接用等等。這些不規(guī)范的應(yīng)用不但浪費(fèi)了藥品，還容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生。

    脂肪乳劑臨床應(yīng)用廣泛

    脂肪乳劑是臨床常用的靜脈營養(yǎng)藥物，可提供人體營養(yǎng)所需的能量和必需脂肪酸，如亞麻酸和亞油酸。脂肪乳劑適用于需要高能量、腎損害、禁用蛋白質(zhì)的患者和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取食物的患者，主要用于大手術(shù)前后不能進(jìn)食、嚴(yán)重能量消耗、慢性腹瀉、大面積燒傷、惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏、必需脂肪酸缺乏等患者的治療。在以往靜脈營養(yǎng)時(shí)所選用的能量物質(zhì)是葡萄糖，輸入后易導(dǎo)致高血糖及肝功能損害。近年來已改用由葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、維生素和微量元素等中小分子營養(yǎng)素組成的混合能源，這樣可減少葡萄糖用量，減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。

    脂肪乳劑的原料大多數(shù)為大豆油，也可用其他植物油制成。它以卵磷脂為乳化劑，制成的脂肪微粒與人體內(nèi)天然的乳糜很相似。即使在應(yīng)激狀態(tài)下，輸入的脂肪乳劑仍然能被機(jī)體充分氧化利用。用于制備脂肪乳劑的甘油三酯以其碳鏈的長度分為長鏈、中鏈及短鏈3種。其中，中鏈甘油三酯具有穿過線粒體膜時(shí)不必依賴肉堿、在組織中能被更快地氧化，而且?guī)缀醪辉隗w內(nèi)沉積等特點(diǎn)。

    目前臨床常用的是長鏈與中鏈各占一半的物理混合型中－長鏈脂肪乳劑，它特別適用于危重病人或肝功能不良者。由大豆油制備的脂肪乳劑含有大量多不飽和脂肪酸（PUFA），后者對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)有一定抑制作用。以橄欖油為主要原料的脂肪乳劑，可明顯減少制劑中的PUFA含量，能減輕上述的免疫抑制作用。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑是另一種兼含長鏈和中鏈甘油三酯的脂肪乳劑，它比物理混合型中－長鏈脂肪乳劑有更高的省氮效率，血中甘油三酯及游離脂肪酸濃度的變化幅度不大。第三代脂肪乳劑以含魚油為特色，如Omegaven，以及SMOF等。魚油內(nèi)含有相當(dāng)多的ω-3脂肪酸，后者的許多生理特性對(duì)機(jī)體非常有利，如維持細(xì)胞膜正常流動(dòng)性及穩(wěn)定性、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流、抗血栓、抗粥樣硬化和抑制腫瘤生長等。

    合理使用有5點(diǎn)注意事項(xiàng)

    脂肪乳劑的臨床應(yīng)用在我國已有多年，但仍有些不規(guī)范的用法，要合理使用應(yīng)做到如下5點(diǎn)。

    一、靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)先將各種營養(yǎng)素在體外混合后輸入。只有熱量物質(zhì)（如葡萄糖、脂肪乳劑）、含氮物質(zhì)（復(fù)方氨基酸）、維生素等營養(yǎng)素同時(shí)輸入，才能發(fā)揮最佳促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用。要避免營養(yǎng)制劑的單瓶輸注，不但療效差，還易發(fā)生不良反應(yīng)。

    二、應(yīng)注意個(gè)體化給藥。嚴(yán)格按照機(jī)體的能量需求和代謝能力進(jìn)行輸注，采用輸注全腸外營養(yǎng)液（TNA液）的方式，針對(duì)不同病情可適當(dāng)添加含ω-3脂肪酸，橄欖油或維生素E的脂肪乳，使脂肪乳劑的作用能夠充分發(fā)揮。

    在一般情況下，脂肪乳劑提供的能量應(yīng)占總熱量的25%~30%，或占非蛋白能量的30%~50%。脂肪乳劑的推薦攝入量為1.0~2.0克甘油三酯/千克，其輸注速度為0.1~0.15克甘油三酯/（千克·小時(shí)）。劑量過大、速度過快輸注可產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括心悸、出汗、呼吸急促、高甘油三酯血癥、凝血功能異常、肝功能異常、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)功能受損、免疫抑制等臨床表現(xiàn)。因此，輸注脂肪乳劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測血漿甘油三酯水平，避免過量應(yīng)用脂肪乳劑所致的損害。

    三、在使用過程中，要確保脂肪微粒的穩(wěn)定性。一旦脂肪乳劑的穩(wěn)定性遭到破壞，脂肪微粒裂解、融合，可能導(dǎo)致脂肪栓塞的嚴(yán)重后果。其影響穩(wěn)定性的因素很多：如溶液的酸堿度、電解質(zhì)及溫度等。不能在脂肪乳劑中加入電解質(zhì)溶液（可是在臨床上，常加入鈣劑、鎂劑和磷酸鹽等，應(yīng)該避免），以及其他藥物。

    四、脂肪乳劑的不良反應(yīng)發(fā)生較少，但仍有可能會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)、血尿、急性腎衰、精神異常、過敏反應(yīng)、心律失常、惡心、嘔吐、外周靜脈炎等，尤其是脂肪乳劑導(dǎo)致的脂肪超載綜合征更應(yīng)引起臨床醫(yī)師的充分重視。脂肪超載綜合征為脂肪廓清能力下降所致，可有嗜睡、發(fā)熱、呼吸急促、心率加快、血壓升高或降低、血小板水平降低、貧血、高脂血癥、肝功能異常及昏迷等臨床表現(xiàn)。因此，為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)保證脂肪乳劑配制和輸注過程的規(guī)范操作，避免超長時(shí)間、劑量過大、輸注速度過快的應(yīng)用。

    五、對(duì)于少數(shù)特殊患者，如高膽固醇血癥，凝血功能障礙或免疫功能不良者，應(yīng)慎用或不用脂肪乳劑。

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