“在衛(wèi)汗之可也”探析

顧偉民　浙江省湖州市中醫(yī)院

“在衛(wèi)汗之可也”一句，出自《溫熱論》第8條?！稖責嵴摗酚扇~天士口述，其門人顧景文整理，原文為“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，人營尤可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血……否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣”。長期以來，該條文對溫病不同階段的治療發(fā)揮了重要的指導作用。然而，對“在衛(wèi)汗之可也”，溫病學派爭議卻頗多，筆者通過對該條文的解讀后發(fā)現(xiàn)，其中蘊涵著深刻的內容，反映了葉氏對研究溫病之透徹、立法之精當、用心之良苦。

“衛(wèi)”非等同表證

《溫熱論》云：“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。其中所論“在表初用辛涼輕劑”的“在表”，也是后世普遍認為就是“溫病表證”(衛(wèi)分證)，其實是有誤的。從其上下文來看，此處所說的“在表”，是指溫邪熱變在表，只有出現(xiàn)“挾風”或“挾濕”兼證時，才是“表證”，故而“加入薄荷、牛蒡之屬”或“加蘆根、滑石之流”予辛涼散風解表。

葉氏“肺主氣，其合皮毛，故云在表”的論述，反映出來的病位是在“肺”，而不是在“表”?！霸谛l(wèi)汗之可也”之“在衛(wèi)”的意義，當是指溫熱病中，衛(wèi)氣營血4個階段中的1個階段而已。為此，葉氏只有“在衛(wèi)”和“在表”之說，而從未有“表證”之言，所謂“溫病表證”的提法，在當時是不存在的。

后世溫病學派把感受溫熱之邪而出現(xiàn)的以發(fā)熱、微惡風寒、頭痛、無汗或少汗、口微渴、舌邊尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)等一系列肺衛(wèi)郁熱病變稱為“衛(wèi)分證”，即所謂“溫熱表證”，與葉氏所說的“在表”、“在衛(wèi)”仍是有區(qū)別的。葉氏所謂的“在衛(wèi)”，除此之外還應包括“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞”的發(fā)熱、惡寒、頭痛沉重、無汗等“濕熱表證”及外感暑濕之邪，復為寒涼郁閉的身熱頭暈、惡寒、無汗、惡心欲吐、胸脘滿悶、舌白膩、脈濡滑之“暑濕表證”。

汗之非等同發(fā)汗

葉氏認為，“衛(wèi)氣營血”是反映溫熱病中，淺深輕重的4個不同階段。溫熱邪氣“在衛(wèi)”，正氣尚強，正邪交爭于“衛(wèi)”，病勢輕，病位淺，“汗之可也”；此處的“汗之”，并非等同于表證發(fā)汗。眾所周知，明清以前，表證發(fā)汗都遵從《黃帝內經(jīng)》“發(fā)表不遠熱”的宗旨，代表人物張仲景，其做法為辛溫藥加溫覆，代表方如麻黃湯、桂枝湯。至劉河間善用辛涼，其著《素問玄機原病式》，所提出“辛涼”主要還是針對當時醫(yī)者濫用辛甘熱藥治療熱性病而設，并非用于表證階段，更非用于溫熱病之“在衛(wèi)”階段。葉氏根據(jù)溫邪的致病特點，故在《溫熱論》中提出：“辨衛(wèi)氣營血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”。

溫邪犯人，由口鼻而人，始于手太陰，病位在肺。由于“肺主氣屬衛(wèi)”，肺、衛(wèi)氣、皮毛之間有著不可分割的內在聯(lián)系，奠定了其互為影響的基礎。在生理情況下，肺主宣發(fā)，衛(wèi)氣布散于體表，以發(fā)揮溫分肉、肥腠理、充皮膚、司開合、衛(wèi)體表、御外邪之功能；《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，肥腠理，充皮膚，司開闔者也”。其中司開闔，強調的是衛(wèi)氣對皮膚、汗孔、毫毛的調控作用，即衛(wèi)氣具有調節(jié)體溫，控制汗液排泄的作用。

汗為津液所化生，《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，可見汗是衛(wèi)陽蒸發(fā)津液的結果，出汗是津液排泄的途徑之—，也是機體散熱的一種方式；在病理情況下，溫熱之邪犯肺，由肺及衛(wèi)，肺衛(wèi)氣郁，不能向上、向表宣發(fā)，從而出現(xiàn)肺失宣發(fā)，衛(wèi)氣開闔不得，體表調節(jié)功能失常，體溫、汗出失調等病理反應。

因此，葉氏提出“在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬”的“汗之”方法，以解溫熱“在衛(wèi)”之證?！靶翛鲚p劑”，并非是直接發(fā)汗劑，其實質是通過辛能宣郁，涼可清熱，以清解肺衛(wèi)熱邪。另從古漢語語法上分析，“汗之”之“汗”，為名詞使動用法，即“使之自然微微汗出”的意思。葉氏又用“可也”2字，進一步強調了，只要通過“辛涼輕劑”對“在衛(wèi)”階段的溫熱之邪的治療，“使之自然微微汗出”就可以了。葉氏為了避免后者對其論點的誤解，用古漢語語法進行修飾，真可謂是用心良苦。

“汗之”具體運用

對于“在衛(wèi)”的治療，葉氏認為：“在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。又說：“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表”?？梢钥闯?，“汗之”即辛涼開肺、宣透郁熱，以達到肺衛(wèi)開達，氣機暢通，郁熱透散，溫熱之邪隨汗而解的“清熱透表”法。

具體運用如下：溫熱“在衛(wèi)”表證，癥見：發(fā)熱、微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。方用銀翹散加減，取其辛散、宣肺退熱，“透風于熱外”。濕熱“在衛(wèi)”表證，癥見：身熱不揚，午后熱甚，惡寒身重肢倦，頭痛沉重，少汗，口不渴，耳聾，鼻塞，舌苔白膩或苔薄黃而滑，脈濡。方用三仁湯，藿香正氣散加減，宣化上焦，苦泄中焦，通利下焦，“滲濕于熱下”。暑濕“在衛(wèi)”表證，身熱頭暈，惡寒，無汗，惡心欲吐，胸脘滿悶，舌白膩，脈濡滑。方用新加香薷飲加減；辛香宣透，“不與熱相搏”。若遇初秋，天氣偏熱或久晴無雨，天氣偏燥而感受溫熱之邪時，尚需用清燥救肺湯加減，潤燥疏化。

“在衛(wèi)汗之可也”給臨床的啟示

葉氏勤奮好學，虛心求師，10年之內先后從師17位老師學醫(yī)，一生從事臨床實踐。從其流傳下來的名句可以看出，葉氏對溫病研究相當深刻，才有精練的口授語言，僅僅只用了“可也”、“才可”、“尤可”、“直須”4個詞匯，就把衛(wèi)氣營血不同的4個階段的治療法度，刻畫的淋漓盡致。

葉氏留傳下來的5598個病案，其用仲景方化裁者達70％左右。近代名醫(yī)程門雪評價說：“天士用藥，遍采諸家之長，不偏不倚，而于仲景之法，用之尤熟”。顯然，仲景是運用辛溫解表之典范，但觀《傷寒雜病論》在使用麻黃湯、桂枝湯等辛溫解表方藥時，仲景也表現(xiàn)出了極為謹慎的思想。用辛溫解表方藥治療表證時，只提到“當解表”、“當發(fā)汗”，從不提“當散寒”、“當辛溫”；還嚴立禁忌證和適應癥，法度森嚴；如治陰虛血傷、酒客陽虛諸證，在忌用發(fā)汗之外，還囑以少量多次服用；服藥后要溫覆取汗，啜熱稀粥以助藥力，而不肯多用熱藥，并示意“取微似汗出”，中病即止，不必盡劑，恐傷陽耗陰變生它證等等。葉氏學習仲景謹慎的治學態(tài)度，但不拘泥于仲景對“表證”的治療方法。

可以看出，葉氏用“可也”、“才可”、“尤可”、“直須”4個詞匯對溫病不同的4個階段的運用，有其獨特的臨床經(jīng)驗，非對溫病研究之深刻，非遍采諸家之長，非通過大量的臨床實踐，是不可能提得出來的。

通過對“在衛(wèi)汗之可也”的解讀，我們能否再換個角度思考一下。①當溫邪“在衛(wèi)”時，應該采取辛涼開肺、宣透郁熱的治療方法，以達到肺衛(wèi)開達，氣機暢通，郁熱透散，但未必一定要見“大汗”。若見“微汗”或未見“汗出”而郁熱已解，也是符合葉氏“可也”之宗旨的。②溫病在衛(wèi)，應正確使用“汗之”的方法，當機立斷，避免出現(xiàn)誤治，延誤病情。

鏈接

葉天士，名桂(1666-1746年)，字香巖，晚號上津老人，出生于江蘇吳縣。懸壺濟世50載，名揚大江南北。葉天士的著作，均由其門人顧景文手錄成章?，F(xiàn)所傳本大多出于華岫云、唐大烈等人之手，有《溫熱論》、《臨證指南》、《溫證論治》等。