普外科抗菌藥不合理使用分析

黎春輝

今年6月，我們醫(yī)院臨床藥學(xué)室抽查了普外科5月份住院病歷39份，并對這些病歷中存在的抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象進行了分析。旨在及時糾正臨床不合理用藥現(xiàn)象，杜絕醫(yī)生亂用藥、濫用抗菌藥物，同時減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高臨床療效，促進藥物的合理使用。

無適應(yīng)證用藥

病案一，患者女，45歲，右腎盂旁囊腫。醫(yī)囑：阿洛西林聯(lián)用奧硝唑治療。

用藥分析：患者右腎內(nèi)腎門區(qū)囊腫，雙腎大小正常，無腎盂腎盞明顯受壓癥狀，無高血壓，血象正常，僅見肉眼血尿，無感染癥狀，抗菌藥用藥指征不明確，沒有使用的必要。聯(lián)用反而會加重腎臟負擔(dān)，還容易使細菌產(chǎn)生耐藥性。

病案二，患者男，67歲，腺性膀胱炎。醫(yī)囑：頭孢西丁聯(lián)用奧硝唑靜滴抗感染治療。

用藥分析：腺性膀胱炎為正常膀胱黏膜的一種增生性病變。本例患者于外院長期抗感染治療。雖然尿頻、尿急、下腹脹痛等尿路刺激癥狀無改善，但入院后體溫、血象、尿常規(guī)一直正常，抗菌藥無使用指征，兩藥聯(lián)用更沒有使用的必要。

腺性膀胱炎具有乳頭狀和濾頭增生特點，與人類乳頭狀瘤病毒性疾病特征相似，有學(xué)者推測其與人類乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)，這也許是抗菌藥治療難以奏效的原因。該患者在外院行絲裂霉素膀胱灌注多次，癥狀控制不佳，入院后繼續(xù)原方案治療，癥狀沒有多大改觀，因此建議換用另一種藥物羥基喜樹堿10毫克，生理鹽水40毫升膀胱灌注。該藥直接作用于膀胱黏膜ＤＮＡ，可抑制異常增生的黏膜，從而達到治療目的。

病案三 患者男，52歲，帶狀皰疹。醫(yī)囑：使用阿洛西林防治感染。

用藥分析：帶狀皰疹為皰疹病毒侵入機體所致，應(yīng)用抗菌藥物無效。這位患者無皮膚感染跡象，完全沒有必要使用廣譜抗假單胞菌類青霉素藥預(yù)防感染。

未根據(jù)病原菌種類選擇抗菌藥物

病案四 皮膚軟組織挫傷患者；

病案五 腹股溝斜疝行疝修補術(shù)患者；

病案六 乳房腫塊切除術(shù)患者。

醫(yī)囑均選用頭孢硫脒，防治感染。

用藥分析：疝修補術(shù)、乳房手術(shù)均為I類清潔手術(shù)，和皮膚軟組織挫傷一樣，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌。宜選用針對金葡菌作用最強的且價廉的一代頭孢菌素——頭孢唑啉（1.82元/支，為該院價格下同）。該醫(yī)囑選用頭孢硫咪，雖同為第一代頭孢，但抗菌側(cè)重點不同。頭孢硫脒對腸球菌作用強，為腸球菌感染首選藥。對金葡菌，頭孢硫脒不是強項，且價格昂貴（40.83元/支）。這就要求臨床醫(yī)師在治療上不僅要考慮藥效學(xué)，同時也要注重藥物經(jīng)濟學(xué)，使患者少花錢，多受益。

病案七 患者皮膚軟組織擦傷，醫(yī)囑選用頭孢甲肟防治感染；

病案八 患者雙下肢軟組織刀傷，醫(yī)囑選用氨曲南、氟羅沙星防治感染；

病案九 患者皮膚軟組織挫傷，醫(yī)囑選用氟羅沙星防治感染。

用藥分析：四肢皮膚軟組織外傷，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌，應(yīng)選用針對革蘭氏陽性菌作用最強的一代頭孢菌素，如頭孢唑啉。而頭孢甲肟、氨曲南、氟羅沙星，主要針對革蘭氏陰性菌感染，對革蘭氏陽性菌作用差，不足以預(yù)防金葡菌感染。氨曲南、氟羅沙星聯(lián)用更無必要，且患者無開放性傷口，革蘭氏陰性菌、厭氧菌感染可能性小。這些病例所選抗菌藥物檔次偏高，不利于疾病的針對性治療。況且藥物價格昂貴：頭孢甲肟0.5克，60.56元/支；氨曲南0.5克，39.10元/支；氟羅沙星50毫升，25.87元/支。聯(lián)用不但達不到預(yù)期療效，反而易導(dǎo)致細菌耐藥性增加，同時加重患者經(jīng)濟負擔(dān)。

不合理聯(lián)用

病案十 急性左側(cè)附睪炎患者，住院期間醫(yī)囑予以阿洛西林、氟羅沙星、阿奇霉素三聯(lián)防治感染；患者出院后口服帶藥羅紅霉素、氧氟沙星、奧硝唑片各4盒。

用藥分析：急性附睪炎治療應(yīng)早期應(yīng)用足量廣譜抗菌藥物，治療多采用針對大腸桿菌等革蘭氏陰性菌的抗菌藥物，如第二或三代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥。在此醫(yī)囑中，使用了廣譜抗假單胞菌青霉素類藥阿洛西林、氟喹諾酮類藥氟羅沙星、大環(huán)內(nèi)酯類藥阿奇霉素，同時聯(lián)用這3種高檔抗菌藥實屬沒必要，用其一即可；患者出院帶藥口服抗菌藥物選用阿莫西林克拉維酸片一種即可。以上3種口服抗菌藥不僅患者依從性差，而且易產(chǎn)生耐藥性，增加不良反應(yīng)，況且殺菌劑、抑菌劑同時使用，在藥效上存在部分拮抗作用，影響療效。

病案十一 膽囊結(jié)石并膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。醫(yī)囑：奧硝唑靜滴，防治感染；西咪替丁靜滴，護胃。

用藥分析：西咪替丁與奧硝唑聯(lián)用，可加速奧硝唑的體內(nèi)代謝與消除，使其抗厭氧菌療效降低，兩藥不宜同用，換用雷尼替丁即可避免這種相互作用。

抗厭氧菌治療，

無一例使用甲硝唑

在所抽查的39份病例中，所有抗厭氧菌治療中，無一例使用甲硝唑。除8例使用替硝唑外，其余均使用奧硝唑。

用藥分析：1.現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)至今尚無足夠證據(jù)說明厭氧菌對甲硝唑明顯耐藥，而需以替硝唑、奧硝唑替代。況且奧硝唑0.25克，26.22元/支（本院價格，下同），一次需要0.5克，52.44元/次，價格昂貴（替硝唑注射液0.4克/瓶，8.80元；甲硝唑注射液0.5克/瓶，2.00元）。

2.更有濫用的，如病案十二，男，1歲，體重10千克，右腹股溝嵌頓疝。醫(yī)囑予以奧硝唑0.25克，靜滴，一天兩次?！吨袊t(yī)生臨床用藥手冊》一書中明確指出：奧硝唑?qū)?歲以下兒童禁用。該劑量對普通兒童也偏大，按照規(guī)定，3歲以上兒童使用劑量為每12小時滴注10毫克/千克，每日不超過200毫克，該例患者卻用至500毫克。由于奧硝唑會在患者體內(nèi)蓄積，易透過血腦屏障引起中樞精神癥狀，導(dǎo)致這例患者體溫升高、出汗、嗜睡、哭鬧不安，經(jīng)停藥后體溫及上述癥狀才恢復(fù)正常。

圍手術(shù)期預(yù)防用藥檔次高

在所抽查的所有病例中，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥選用起點偏高，無一例使用頭孢唑啉。

病案十三 右甲狀腺腫塊切除術(shù)患者，醫(yī)囑為用頭孢呋辛防治感染；

病案十四 乳腺腫塊切除術(shù)患者，醫(yī)囑為用阿洛西林防治感染；

病案十五 右腹股溝斜疝行疝修補術(shù)患者?；颊邔η嗝顾剡^敏，心電圖顯示QT延長，醫(yī)囑予氟羅沙星、頭孢噻肟、替硝唑防治感染。

用藥分析：甲狀腺腫塊切除術(shù)、乳房手術(shù)、疝修補術(shù)均為Ⅰ類清潔手術(shù)，其主要致病菌以革蘭氏陽性菌為主，預(yù)防用抗菌藥應(yīng)首選第一代頭孢菌素頭孢唑啉。上述醫(yī)囑中頭孢呋辛為二代頭孢(23.50元/支)，價格較貴，對革蘭陽性陰性均有效，為一“平衡”霉素，作用不突出；阿洛西林為廣譜青霉素，主要是針對革蘭氏陰性菌，特別是對銅綠假單胞菌有效，且該藥價格較貴（17.02元/支），針對性不強；病案十五患者選用三代頭孢噻肟和氟喹諾酮氟羅沙星，這兩藥主要針對革蘭氏陰性菌感染，對以革蘭氏陽性菌為主的金葡菌感染作用差，而且易產(chǎn)生耐藥性。聯(lián)用奧硝唑更無必要。

衛(wèi)生部明文規(guī)定氟喹諾酮類藥不宜作I、II類切口預(yù)防用藥，且氟喹諾酮類藥還可能會時QT間期延長產(chǎn)生影響，對QT間期延長患者有引起心律失常的可能，故不宜選用。對青霉素過敏的患者，選用克林霉素即可。

總結(jié)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的一類藥物，不合理使用甚至濫用現(xiàn)象較為普遍，在臨床各科室均有不同程度的存在。具體表現(xiàn)在用藥檔次偏高，選用高檔藥、高價藥、營銷藥較為突出；不根據(jù)抗菌藥物特點和病原菌種類選擇藥物；無適應(yīng)證用藥，不合理聯(lián)用；圍手術(shù)期用藥不規(guī)范。由此導(dǎo)致療效差，治療不滿意，醫(yī)療費用增加，藥品不良反應(yīng)增多，細菌耐藥性增長，并加重患者經(jīng)濟負擔(dān)。

為進一步規(guī)范普外科藥物的合理使用，特別是抗感染藥物的合理應(yīng)用。我們提出了如下幾項改進措施：

1．各臨床科室特別是普外科應(yīng)認真組織學(xué)習(xí)和落實衛(wèi)生部辦公廳2009年38號文件精神，加強醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)范管理，特別是外科手術(shù)預(yù)防用藥的規(guī)范管理。

2．臨床藥學(xué)室開展處方點評、用藥分析，將評價結(jié)果報告醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門并納入科室醫(yī)療質(zhì)量綜合考核內(nèi)容，質(zhì)控科落實獎懲措施。定期院內(nèi)查房，定期編輯發(fā)行《藥訊》。廣泛宣傳合理用藥知識，開展全院抗菌藥物治療進展學(xué)術(shù)講座。

3．藥劑科要加強醫(yī)院藥品管理，特別是新藥的引進要有嚴格審批程序，從資料的收集，到對藥物藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、不良反應(yīng)及與同類品種效價進行分析比較，對藥物做出綜合客觀評價，綜合臨床各專家意見，并經(jīng)藥事委員會通過才能進入院內(nèi)銷售。

4．對院內(nèi)新特藥，特別是抗感染藥物加強監(jiān)管。對發(fā)現(xiàn)違規(guī)異常的營銷、促銷藥品一律予以停用，對連續(xù)3個月銷售一直排名前三位的新藥予以停用等做到規(guī)范藥品的臨床使用，促進藥物的合理應(yīng)用。

（作者單位：湖南省岳陽市中醫(yī)院臨床藥學(xué)室）