小量應(yīng)用附子的體會(huì)

毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

《傷寒論》113方，用附子者有21方，《金匱要略》205方，用附子和烏頭者有19方，凡用附子的方劑皆可治療陽(yáng)虛或陽(yáng)衰寒盛之大病重癥，可見醫(yī)圣張仲景是非常重視溫通衛(wèi)護(hù)人體元陽(yáng)的。在經(jīng)方中，附子的應(yīng)用，不論劑量大小，皆可起到溫陽(yáng)通陽(yáng)的作用，即起到強(qiáng)心，改善血液循環(huán)及對(duì)全身組織器官功能較好的興奮作用。其實(shí)，附子的應(yīng)用需因體質(zhì)、因病證而靈活掌握，只要辨證準(zhǔn)確，有時(shí)小劑量即可見效?，F(xiàn)舉2則經(jīng)方中應(yīng)用小量附子的驗(yàn)案以說明之。

痹證、心悸

王某，女，70歲。半月前，患者因感冒而頭痛、背部疼痛，痛甚時(shí)心慌，曾過服發(fā)汗藥治療，頭痛消失，但背痛不僅未減，而且逐漸加重。診見：精神差，困倦，乏力，不時(shí)畏冷，無汗，無口苦、口渴，二便調(diào)，舌紫暗、苔白膩水滑，脈沉細(xì)弱。患者素體虛弱，有高血壓病、糖尿病、冠心病史。四診合參，辨證為太陽(yáng)、少陰合病，風(fēng)寒外束，陽(yáng)虛寒凝，治宜溫經(jīng)解表，溫通心陽(yáng)，方予麻黃細(xì)辛附子湯、葛根湯、桂枝甘湯合方加味：炮附子6克，麻黃、細(xì)辛各12克，葛根40克，桂枝、白芍、狗脊各30克，炙甘草、白術(shù)、生姜各15克，大棗7枚。4劑，日1劑，水煎分2次服。二診：服1劑藥后夜間即疼痛減輕，畏冷感消失，藥服完，諸癥明顯減輕，夜間仍痛但已能轉(zhuǎn)側(cè)翻身。上方將炮附子加至9克，繼服5劑，諸癥消失。

按：患者久病，素體虛弱，外感風(fēng)寒后，治不如法，寒邪不僅客于太陽(yáng)經(jīng)脈，侵及背輸經(jīng)絡(luò)，而且還因過汗傷陽(yáng)，寒邪又中少陰，陽(yáng)虛寒凝，心失所養(yǎng)而致諸癥，證屬太陽(yáng)經(jīng)輸不利、少陰陽(yáng)虛寒凝，表里同病。治之主以麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)扶陽(yáng)，因體質(zhì)較為虛弱，主癥在上焦，故先予小量附子以溫少火，鼓動(dòng)陽(yáng)氣，助麻黃、細(xì)辛通達(dá)內(nèi)外，驅(qū)散經(jīng)輸風(fēng)寒之邪。合以葛根湯既升津液，舒筋脈，又解肌而調(diào)營(yíng)衛(wèi)，主治背痛。因有心陽(yáng)不足之病機(jī)，所以合以桂枝甘湯，意在桂枝、甘草相伍，辛甘合化，溫通心陽(yáng)，以療心悸，此方是治療心陽(yáng)虧虛之祖方，對(duì)于心陽(yáng)虛損或不振所致之心悸，治療、預(yù)防皆相宜。

汗證

張某，男，58歲。半月前，患者因酒醉后嘔吐、大汗，自此每日陣發(fā)性大汗，出汗時(shí)伴四肢痠軟，每日無任何誘因發(fā)作數(shù)十次，突感頭面、頸部及上半身汗出如珠，濕透內(nèi)衣，動(dòng)輒加重。診見：陣發(fā)性大汗伴四肢酸軟，無口苦、咽干、口渴，納可，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩。四診合參，辨證為太陽(yáng)、少陰合病，陰陽(yáng)兩虛，衛(wèi)表不固。治宜溫陽(yáng)固表，調(diào)和陰陽(yáng)，方予桂枝加附子湯合黃芪建中湯加味：炮附子6克，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各18克，紅棗12枚（掰開），黃芪、仙鶴草各30克，蜂蜜（藥煎好后溶入）50克，3劑，日1劑，水煎分2次服。二診：汗出次數(shù)明顯減少，汗出時(shí)間縮短，四肢痠軟減輕，上方將炮附子加至9克，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各加至30克，繼服6劑，諸癥消失。

按：患病因酒后吐、汗太過而傷陽(yáng)耗陰，陽(yáng)氣受損，衛(wèi)表不固而汗漏較多，汗多又加重陰津耗傷，陰傷失于濡潤(rùn)則四肢痠軟，證屬陰陽(yáng)兩虛，衛(wèi)表不固，病機(jī)關(guān)鍵在于陽(yáng)虛汗漏，《傷寒論》第20條曰：“太陽(yáng)病發(fā)汗，遂漏不止……桂枝加附子湯主之”，故以桂枝加附子湯溫扶陽(yáng)氣，調(diào)和陰陽(yáng)，其中重在用附子以固少陰之陽(yáng)，少陰陽(yáng)固則汗自止，汗止則陰液亦無所傷，附子取小量，是考慮患者素體較健，此次發(fā)病陽(yáng)損不重，小量附子即可達(dá)到扶陽(yáng)固衛(wèi)之效，故一診使用附子6克，二診加至9克，也確實(shí)收效良好。合以黃芪建中湯甘溫助陽(yáng)，酸甘化陰，意在調(diào)和陰陽(yáng)，其中飴糖以蜂蜜替代。仙鶴草功在收斂止血，因血汗同源，大汗用其亦當(dāng)有效，筆者在治療汗證時(shí)，多加仙鶴草30克～60克調(diào)補(bǔ)氣血以助斂汗，常常收效甚好。