五步蛇咬傷的救治實錄

唐漢鈞　闕華發(fā)　向寰宇　程亦勤　劉曉鶇 上海市唐漢鈞名中醫(yī)工作室

患者蔡某，因“左手食指被五步蛇咬傷3小時”入院?；颊哂?005年11月7日下午13時被五步蛇咬傷，傷口劇痛，出血不止，腫勢迅速蔓延至手背、腕部，隨即來上海我院就診。急診給予靜脈滴注抗五步蛇血清、氫化可的松及抗生素，皮下環(huán)封、金黃散加清涼油調(diào)敷箍圍局部瘀腫處、1：2000高錳酸鉀溶液濕敷左食指傷口處，內(nèi)服季德勝蛇藥片等處理后收入病房。病人有多次蝮蛇咬傷史，但無五步蛇咬傷史。入院時檢查：T38℃，P76次/分，R18次/分，BP100mmHg/90mmHg。急性痛苦面容，左手手指、手心、手背、前臂（腕關(guān)節(jié)上約8cm）明顯腫脹，有大片瘀斑，觸痛明顯，食指尤甚，其指腹面近指根部見一長約1厘米的傷口，出血不止。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈細(xì)。實驗室檢查：Hb14g/L，RBC4.55×1012/L，WBC7.9×109/L，N90.4%，L7%，BPC20×109/L；纖維蛋白原、出凝血時間因溶血不能檢測出。

中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（火毒證）。

辨證：火毒熾盛，熱擾營血。

治則：清熱解毒，涼血止血，通腑利尿。

處方：半枝蓮30克，半邊蓮30克，七葉一枝花30克，白花蛇舌草30克，大生地30克，丹皮12克，水牛角30克，紫草15克，仙鶴草30克，大小薊各15克，白茅根30克，生蒲黃（包煎）15克，忍冬藤30克，垂盆草30克，米仁根30克，六月雪30克，桑枝15克，生黃芪30克，生甘草10克。

經(jīng)過治療，腫脹仍向上蔓延，先后越過肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，我們認(rèn)為火毒熾盛，必須加強(qiáng)解毒之力。再予靜脈滴注抗五步蛇血清8000u；予洛賽克預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍；先后2次分別在肘上方，肩關(guān)節(jié)下方進(jìn)行皮下環(huán)行封閉；取季德勝蛇藥片若干研碎后與金黃膏混合調(diào)敷患臂；季德勝蛇藥片口服每次20片，每天2次；加服蝎蜈膠囊解毒；內(nèi)服中藥中加入生大黃后下12克，枳實15克，車前草15克等通利二便之品內(nèi)服。至晚上11點腫脹向上蔓延病勢得到有效控制，上臂腫脹較前松軟，二便通利。

11月8日凌晨，傷口出血已止，但血小板80×109/L，纖維蛋白原1.0g/L，凝血機(jī)制障礙，即予靜脈滴注纖維蛋白原改善凝血機(jī)制，靜滴碳酸氫鈉堿化尿液以達(dá)早期腎臟替代治療目的。11月9日，腫勢逐漸消退，血小板84×109/L，纖維蛋白原4.2g/L。

經(jīng)治1周，左手食指瘀腫仍有，第一指節(jié)關(guān)節(jié)處見一0.5cm2×0.5cm2瘡面，瘡內(nèi)肉色鮮紅，第2指節(jié)處創(chuàng)面愈合，手指、手心、手背、前臂腫脹消退，前方加西洋參、南沙參、絲瓜絡(luò)、伸筋草、白芥子等養(yǎng)陰舒筋通絡(luò)，黃芪注射液、脈絡(luò)寧注射液靜脈注射加強(qiáng)益氣通絡(luò)之功，外用九一丹、生肌散、金黃膏。

又3天后，腫脹瘀斑消退，疼痛不明顯，手指關(guān)節(jié)活動欠利，左食指創(chuàng)面膿腐盡，新肌生，兩周后隨訪，左食指創(chuàng)面痊愈。