李濟(jì)仁踐行新安醫(yī)學(xué)治驗(yàn)

黃輝　中醫(yī)藥臨床雜志社　李艷　皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院

國醫(yī)大師李濟(jì)仁，1931年生，安徽歙縣人。歙縣是新安醫(yī)學(xué)發(fā)源地。新安醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中具有徽州地域人文特色的綜合性學(xué)術(shù)流派，作為新安醫(yī)學(xué)代表性傳承人，李濟(jì)仁身體力行于新安醫(yī)著的校注整理，潛心提煉新安醫(yī)學(xué)診治之特色規(guī)律，成功還原了塵封于歷史的668位新安醫(yī)家、400余部新安醫(yī)籍，并厘清和闡明了新安醫(yī)學(xué)對(duì)急、危、難、重病癥的診療經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律。主編有《杏軒醫(yī)案并按》、《新安名醫(yī)考》、《新安醫(yī)籍叢刊》，主持多項(xiàng)新安醫(yī)學(xué)科研課題并獲省部級(jí)科研成果獎(jiǎng)5項(xiàng)。李濟(jì)仁精研新安醫(yī)學(xué)，踐行新安醫(yī)學(xué)，臨證承繼新安醫(yī)學(xué)治驗(yàn)，繼承之中多有創(chuàng)新，茲從以下五個(gè)方面介紹。

承繼“張一帖”之穩(wěn)準(zhǔn)狠

“張一帖”世醫(yī)是新安醫(yī)學(xué)家族傳承中的重要一支，始于明代嘉靖、萬歷年間，其醫(yī)術(shù)在當(dāng)?shù)孛耖g有“隨地拔草一根就能救急救?！狈N種神奇?zhèn)髡f。20世紀(jì)40年代，少年李濟(jì)仁敏而好學(xué)，主動(dòng)拜“張一帖”第13代傳人張根桂為師。張根桂膝下無子嗣，十分欣賞這位品學(xué)兼優(yōu)的弟子，后招其為女婿，以承其醫(yī)術(shù)?！皬堃惶币陨弥渭毙詿岵?、經(jīng)隧之病等急危重癥而聞名，立法強(qiáng)調(diào)除邪務(wù)盡務(wù)速，特點(diǎn)是“穩(wěn)準(zhǔn)狠”，辨證準(zhǔn)、用藥精、劑量重，往往一二劑即起疴回春。李濟(jì)仁繼承“張一帖”之心機(jī)活法，臨癥診治外感病和急性病，屢起大癥重疴。

案一：1949年，年未弱冠的李濟(jì)仁剛行醫(yī)鄉(xiāng)里不久，時(shí)值炎夏，遇一農(nóng)民患濕溫重癥，初起癥見胸窒腹脹、身熱少汗，渴不欲飲，服中西藥皆不效，致癥情加重，高熱不攘，昏迷抽搐。因患者不省人事、抽搐5天，家人已備后事。李濟(jì)仁為其測體溫39.8℃，觀其頸項(xiàng)胸腹漫布水皰，狀似水晶；診其脈濡數(shù)，察其舌苔黃厚膩，此因病初外邪失宣，致濕熱蒙蔽、痰濁內(nèi)阻；急擬清熱祛濕，宣透開竅。藥用青蒿、藿香、佩蘭、青豆卷、連翹、石菖蒲、滑石、川貝、蘆根，另服太乙紫金丹。服藥3劑，汗出較暢，神識(shí)漸醒，抽搐逐平，惟神困形疲，納呆欠遠(yuǎn)。原方加白蔻仁、沙參、石斛、薏仁米，再服10劑，調(diào)理善后而愈。

案二：1957年6月底，一農(nóng)村女社員，35歲，暑令時(shí)節(jié)在田間勞作而發(fā)病，高熱灼手，便下紫血量多，一日四五行，持續(xù)10余日。其時(shí)李濟(jì)仁已于家鄉(xiāng)組織了聯(lián)合診所。診其頭汗冷黏，四肢厥逆，神困肢軟，間或神識(shí)不清，舌質(zhì)紅，苔少，脈數(shù)而細(xì)軟無力。李濟(jì)仁辨為暑溫（陽隨陰脫型）之證，認(rèn)為其消化道出血乃因暑邪侵?jǐn)_，強(qiáng)力作勞，陽熱上浮，脈絡(luò)受傷被灼，血海失藏所致，其病變已由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜、以虛為主的證候，此時(shí)非補(bǔ)氣不能益其津，非回陽不能攘其熱、救其脫，苦寒攻伐之品切不可妄用。治當(dāng)回陽救逆、益氣止血，藥用制附塊15g，炮姜炭10g，北五味子15g，炙黃芪15g，炒蒲黃15g，炒地榆15g，炙甘草10g，細(xì)生地15g，紅參15g（燉服）。上藥2劑后，其便次減少，血少汗斂，四肢轉(zhuǎn)溫，高熱見退，神志已清。陽回而熱退血止，撤停附子、炮姜和止血之劑，改以石斛、谷麥芽、薏苡仁等益陰和胃之品調(diào)之，而收全功。

案三：1973年炎夏，蕪湖市某大醫(yī)院一乙腦患者，病患抽搐，壯熱，神昏多日，曾邀中西醫(yī)專家會(huì)診多次，壯熱略平，但抽搐依然，神昏、神靡依舊，病人家屬焦急萬分。時(shí)李濟(jì)仁剛調(diào)入蕪湖弋磯山醫(yī)院不久，病家慕名延請(qǐng)會(huì)診。癥見：神昏譫語，角弓反張，強(qiáng)直抽搐，脈虛數(shù)，舌絳乏苔。乃熱灼陰傷、血虛生風(fēng)、經(jīng)脈失養(yǎng)之故，治以清熱毓陰、熄風(fēng)定痙，方擬大定風(fēng)珠化裁。藥用石膏、知母、生地、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣、蜈蚣、全蝎、阿膠等，以養(yǎng)陰止痙。藥服3劑，4小時(shí)鼻飼1次。藥后抽搐反張漸平，原方減牡蠣、蜈蚣，加沙參、玉竹，以增養(yǎng)陰之功。繼服5劑，熱退痙平，神清，囑以沙參、麥冬、百合、蓮子、枸杞、紅棗等食療，調(diào)治1個(gè)月而愈。

按：李濟(jì)仁診治外感病、急癥等，以認(rèn)證準(zhǔn)確為基礎(chǔ)和前提，用藥猛、擇藥專、劑量重，取重劑以刈病根，往往一兩劑即奏效，上三案足以顯見其“穩(wěn)準(zhǔn)狠”之心機(jī)活法。尤其案二“溫病便血”十分罕見，屬血汗雙奪、陰陽離絕之危重證候?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“奪血者無汗，奪汗者無血，故人有兩死而無兩生”。病家高熱遷延，亡血失津，陽隨津脫，陰從血去，發(fā)展到神困肢軟、間或神識(shí)欠清、頭汗冷黏、四肢厥逆的危險(xiǎn)境地。高熱先為暑熱、后為陽浮，陰絕于下，陽氣無主而浮于上，陰陽相離，險(xiǎn)象環(huán)生。李濟(jì)仁投以生地、麥冬、五味子等涼血滋陰平和之品，僅以牛蒡子疏散熱邪，以附子回其陽，紅參、黃芪益其氣津，炮姜炭、炒蒲黃、炒地榆止其血，兩劑立見其效。

活用新安醫(yī)學(xué)“暑必兼濕”說

李濟(jì)仁沒有僅憑祖?zhèn)鹘?jīng)驗(yàn)坐吃家底，在秉承家學(xué)理念的基礎(chǔ)上，不斷汲取新安醫(yī)學(xué)和經(jīng)典理論的營養(yǎng)，并靈活運(yùn)用于臨床。

案四：1981年7月，安徽省一位領(lǐng)導(dǎo)入住弋磯山醫(yī)院，術(shù)后高熱不退，體溫41℃，使用青霉素、鏈霉素等不能退其熱，西醫(yī)束手無策之際，院長特邀李濟(jì)仁會(huì)診。診見其高熱，無汗煩渴，頭痛如裹，神識(shí)欠清。在排除術(shù)后刀口感染所致發(fā)熱后，李濟(jì)仁認(rèn)為長夏季節(jié)暑濕當(dāng)令，暑多夾濕，暑溫交蒸，故高熱不退。診為外感暑溫，治當(dāng)解表祛暑、芳香化濕，方用新加香薷飲透表清暑滲濕，加減白虎湯清氣退熱，兼用板藍(lán)根、大青葉、金銀花等清熱解毒之品，藥用香薷6g，佩蘭9g，生甘草9g，藿香9g，連翹9g，大青葉15g，金銀花15g，丹參15g，知母9g，薏苡仁18g，板藍(lán)根30g，鮮蘆根30g。翌晨，微汗出，高熱漸退，神識(shí)漸清。暑濕之邪將從外泄，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，原方去丹參、甘草，加白蔻仁6g，扁豆衣9g，六一散15g（荷葉包）。用藥3劑而熱盡退，惟神倦肢軟，納谷呆鈍。邪卻體餒，健脾祛濕以調(diào)養(yǎng)之。

按：“暑必兼濕”說為清代新安醫(yī)藥學(xué)家汪昂和溫病學(xué)家葉天士所倡立，《本草備要》載：“暑必兼濕，治暑必兼利濕，若無濕，但為干熱，非暑也?！薄杜R證指南醫(yī)案》中也有“暑必夾濕，二者皆傷氣分”的記載。新安醫(yī)家程國彭立方四味香薷飲、清代溫病大家吳鞠通新立新加香薷飲以治之。李濟(jì)仁掌握了暑濕之精髓，臨證游刃有余，一劑取效、三劑而安，顯示了新安醫(yī)學(xué)的神奇魅力。

創(chuàng)用新安醫(yī)學(xué)“培補(bǔ)腎元”學(xué)術(shù)

在新安醫(yī)家中，李濟(jì)仁特別推崇汪機(jī)。汪機(jī)是明代四大醫(yī)家之一，其倡發(fā)“營衛(wèi)統(tǒng)一氣論”，治病以擅長使用參芪培本固元著稱。李濟(jì)仁把握住了這一精髓所在，臨證辨治慢性頑疾，參合汪機(jī)“調(diào)補(bǔ)氣血、固本培元”思想，以培補(bǔ)腎本為證治要義，辨治內(nèi)科雜病往往從腎入手，或以補(bǔ)腎為主，或以治腎為輔，或補(bǔ)腎與治他臟并重，并形成了相對(duì)固定的系列治法，如以補(bǔ)腎法為主，培補(bǔ)肝腎、兼顧氣血治療月經(jīng)不調(diào)、崩漏、帶下、不孕等婦科疾患，益腎養(yǎng)精、清熱祛濕殺蟲為主辨治乳糜尿證，培補(bǔ)腎本、健脾固澀為法治療慢性腎炎蛋白尿，益腎養(yǎng)肝、健脾和胃、養(yǎng)血舒筋治療風(fēng)濕病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性硬化等。

案五：某男，32歲。雙肢進(jìn)行性痿軟無力半年余，足軟弛緩，難以久立，步態(tài)不穩(wěn)，呈鴨步，持杖而行，兼見腰膝冷痛，頭暈乏力，納谷不馨，面色萎黃。既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史2年。舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)。診為痹痿同病，由痹轉(zhuǎn)痿，證屬肝腎不足。擬用益腎養(yǎng)肝、舒筋活絡(luò)之法。方以生肌養(yǎng)榮湯加減為治。處方：熟地15g，何首烏12g，懷山藥20g，山萸肉15g，巴戟天15g，淡附片先煎10g，全當(dāng)歸20g，金狗脊15g，千年健15g，雞活血藤各15g，懷牛膝10g，宣木瓜15g，炮山甲9g。服藥30劑后，自覺兩足任地有力，鴨步步態(tài)不明顯，腰酸頭暈諸癥隨之減退，遂改以丸劑長期服用，囑加強(qiáng)肢體功能鍛煉，以資鞏固。

按：凡痹痿同病多有陰虛體質(zhì)的內(nèi)在傾向性，而頑痹轉(zhuǎn)痿都有肌肉瘦削、痿弱不用的臨床表現(xiàn)。無論是痹痿同病或由痹轉(zhuǎn)痿，素體陰虛乃為其潛在病根，治法當(dāng)以培補(bǔ)肝腎為主。李濟(jì)仁認(rèn)為，痹、痿可分但不可強(qiáng)分，二者常同病或轉(zhuǎn)化，病因病機(jī)上，體質(zhì)內(nèi)虛是痹、痿病的共有因素，風(fēng)寒濕熱六淫邪氣客襲，由不達(dá)致不榮是痹痿病的類同病機(jī)，痹久成痿是痹痿病變發(fā)展規(guī)律；治則治法上，存在以補(bǔ)法扶其正、通法去其邪、輔以外治等共性，培補(bǔ)肝腎、舒筋通絡(luò)是痹痿二病的共同有效治法，痹痿可合而論治。

繼承新安醫(yī)學(xué)重視脾胃的傳統(tǒng)

新安醫(yī)家多重視脾胃的護(hù)養(yǎng)，注重脾胃也是“張一帖”能迅速起效的重要原因。李濟(jì)仁常說：“對(duì)于病人，首先要調(diào)理脾胃，脾胃開了，再進(jìn)藥效果就更神速?！比缰挝赴?，李濟(jì)仁認(rèn)為，必宜以持助正氣、健脾養(yǎng)胃為主。當(dāng)然，其證確有氣血、痰火、瘀積之實(shí)邪，機(jī)體正氣尚盛，則當(dāng)祛邪以養(yǎng)正，亦不可忽視。

案六：某男，40歲，工人。1992年10月初診?；颊哂?992年9月因幽門梗阻就診于弋磯山醫(yī)院，胃腸鋇劑攝片示胃竇部充盈缺損，診為胃竇癌，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌，未能切除，僅作胃腸吻合術(shù)。術(shù)后精神不振，神疲乏力，面色萎黃，形體消瘦，脘腹作脹，只能進(jìn)流質(zhì)飲食，二便尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。李濟(jì)仁認(rèn)為此乃癌毒犯胃，脾胃不和，正氣大虧。治以健脾益氣，理氣和胃，兼攻癌毒之法。方一：黃芪25g，潞黨參15g，茯苓15g，白術(shù)15g，阿膠（烊沖）10g，絞股藍(lán)20g，廣木香9g，南沙參10g，神曲15g，陳皮15g，雞內(nèi)金10g，白花蛇舌草20g，龍葵20g，石見穿20g。水煎服，每日1劑。方二：菝葜（根部）2500g，洗凈切碎，加水12.5升，文火濃煎，去渣，得液4升，加肥豬肉250g（切碎）再濃煎，得藥液2500毫升，每天服125-250毫升。服方一3周后，諸恙好轉(zhuǎn)，脘腹作脹明顯減輕，已能進(jìn)半流質(zhì)飲食。改服方二，3個(gè)月后，體力增強(qiáng)，體重增加，膚色轉(zhuǎn)紅潤，精神好轉(zhuǎn)，能操持家務(wù)。此后間歇服藥有5年，臨床癥狀消失。2000年3月復(fù)查鋇攝片，示原胃竇部充盈缺損癥消失。觸胃脘柔軟，直腸指診陰性。已存活10年。

按：胃癌屬于中醫(yī)胃脘痛、伏梁、反胃、噎膈等范疇，多由長期飲食不節(jié)、情志憂郁，漸致痰火膠結(jié)，或脾胃虛寒，或津液干枯、氣滯血瘀而成，或食積、氣結(jié)、熱結(jié)、痰凝、血瘀、臟虛所致。若飲食未消則兼去其滯，逆氣未調(diào)則兼解其郁，熱邪未去則兼清其熱，痰結(jié)未散則兼化其痰，瘀血未祛則兼行其瘀，病久衰弱則專用補(bǔ)養(yǎng)。不可標(biāo)本雜進(jìn)，以致重傷胃氣，難能奏效。

創(chuàng)新新安醫(yī)學(xué)服藥法

清代新安醫(yī)家程杏軒創(chuàng)有“數(shù)方并用、定時(shí)分服”之法，李濟(jì)仁常擬而行之，數(shù)方并用、補(bǔ)瀉兼施、各按相宜時(shí)間服用，每得良效。如以早服健脾丸、晚服桂附八味丸，治愈脾腎兩虧之腹瀉多人；以早晚分服麻子仁丸，上、下午分服補(bǔ)中益氣湯，治愈老年性虛秘患者甚眾。程杏軒之法，一是針對(duì)復(fù)雜病情，運(yùn)用數(shù)種方劑定時(shí)分服，以避免藥物配伍之相殺、相惡、相反、相畏等禁忌；二則可異其劑型，各取服用機(jī)宜。李濟(jì)仁對(duì)婦科疾患如月經(jīng)不調(diào)、崩漏、帶下、不孕等，也常參以程杏軒之法，如治一婦人崩漏，日久不愈，辨其證屬留瘀，治須攻瘀，瘀去血始可止。但婦人病已久，氣血早虛，單純攻瘀則體不能任，單純補(bǔ)益則出血未止。惟攻其瘀而止血、補(bǔ)氣血而扶虛，二法同舉，方為妥貼。他以八珍湯補(bǔ)氣益血煎服，失笑散祛瘀止崩另吞服，終使瘀去血止，正亦未傷。不將湯散合一，其因在于八珍湯之人參與失笑散之五靈脂相畏，分服后既可各盡其能，又不犯相畏之戒。又對(duì)虛實(shí)夾雜之老年性慢性支氣管哮喘，既有寒痰漬肺、氣道受阻之實(shí)證，又有下元不足、腎不納氣之虛證，可吞服金匱腎氣丸的同時(shí)煎服射干麻黃湯，每每獲效甚捷，較之單法獨(dú)進(jìn)療效高而療程短。腎虛其位在下焦，治宜緩圖，故用金匱腎氣丸以補(bǔ)腎納氣，改善老年人常見之腎虛病變；腎虛之體又易外感風(fēng)寒，而有寒痰漬肺、氣道受阻之證，證情較急，病位在上焦，治宜急取，故與射干麻黃湯并用，標(biāo)本同治。不同劑型分別并用，既可避免藥物之間的殺惡反畏，又增加了醫(yī)治途徑，使藥力殊途同歸。

臨床上李濟(jì)仁還在中藥劑型運(yùn)用上多有創(chuàng)造性地發(fā)揮，臨證視具體病情，或湯、或散、或膏、或丸，靈活選用，不可千篇一律，唯“湯”是從。

通過長期實(shí)踐和不斷總結(jié)，并融會(huì)新安醫(yī)學(xué)精髓與《內(nèi)經(jīng)》理論，李濟(jì)仁系統(tǒng)完整地提出了“選擇方藥劑型，重視作用特點(diǎn)”、“強(qiáng)調(diào)服藥時(shí)間，注重動(dòng)靜宜忌”、“推崇數(shù)方并用，主張定時(shí)分服”等精辟論見，豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容，對(duì)新安醫(yī)學(xué)的傳承和創(chuàng)新起到了重要的示范作用。