崔應(yīng)珉炙甘草湯臨證經(jīng)驗(yàn)

劉明　河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)理論與臨床應(yīng)用研究所

吾師崔應(yīng)珉，出身中醫(yī)世家，自幼隨父習(xí)岐黃之道，業(yè)醫(yī)三十余載，治病無數(shù)。余有幸侍診多年，崔應(yīng)珉教授經(jīng)方運(yùn)用靈活精當(dāng)，效若桴鼓。炙甘草湯是《傷寒論》治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的名方?，F(xiàn)就其臨證經(jīng)驗(yàn)略述于此。

炙甘草湯氣血陰陽俱補(bǔ)

查找方劑教材，炙甘草湯均列為補(bǔ)益劑，但有的載入補(bǔ)血?jiǎng)┲校械募{入氣血雙補(bǔ)劑名下，其論亦仁者見仁，志者見其志?？v觀全方由九味藥組成：炙甘草12g，生姜9g，桂枝9g，人參6g，生地黃50g，阿膠6g，麥門冬10g，麻仁10g，大棗10枚。組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，陰陽合和協(xié)調(diào)。方中炙甘草具有“通經(jīng)脈，利血?dú)狻钡墓π?，出任方中主藥，故以之名方；輔以生地、阿膠養(yǎng)心血，麥冬滋心陰，麥冬與生地配伍補(bǔ)血之力更著。李時(shí)珍在《本草綱目》中就有應(yīng)用生地和麥冬熬成膏后治療血虛的記載；人參、大棗益心氣，補(bǔ)心氣而能補(bǔ)心陰；同時(shí)用麻仁潤血脈，且麻仁與阿膠相伍，又增加了滋陰生血之力，合主藥以益心氣而養(yǎng)心血；佐以桂枝、生姜，性味辛溫而溫心陽通經(jīng)脈；加白酒同煎，更增強(qiáng)通陽復(fù)脈之效；姜棗重用調(diào)和陰陽，使氣血流通，脈始復(fù)常。該方的組方規(guī)律可分為陰、陽、氣、血四組。其陰藥為生地、阿膠、麥冬、麻仁；陽藥為桂枝、生姜；氣藥為人參、大棗；血藥為地黃、阿膠。全方配合，養(yǎng)心陰，通心陽，益心氣，補(bǔ)心血。誠如王綿之所說：“它溫陽而不燥，補(bǔ)氣而不壅，滋陰補(bǔ)血而不膩，陰陽互相配合，氣血互相配合，能夠強(qiáng)心復(fù)脈，所以它是個(gè)氣血陰陽俱補(bǔ)的方劑。”《千金方》因其治心脈失常，故又名“復(fù)脈湯”。

臨證可據(jù)其氣血陰陽偏頗而調(diào)適

清代喻嘉言謂此方為“治邪少虛多，脈結(jié)代之圣方”，這里的“邪少虛多”即指氣（陽）陰（血）而言，亦即炙甘草湯所治療的心律失常必須是虛損證候。崔應(yīng)珉臨證時(shí)遵其要旨，對(duì)風(fēng)心病（二尖瓣狹窄、閉鎖不全）、冠心病、肺心病、高心病等所致的心律失常、早搏、及其他室性早搏、房顫等療效滿意。要點(diǎn)是以虛為主，氣虛血弱，心神失養(yǎng)，心動(dòng)悸，脈象或結(jié)脈或促脈，甚或代脈，或參差不調(diào)，或細(xì)小虛數(shù)，舌苔薄，甚或無苔，舌質(zhì)嫩，或淡嫩不澤，或瘀點(diǎn)，瘀斑，舌透紫氣等證。若痰食阻滯、瘀血凝結(jié)、水氣凌心、汗出陽虛之心動(dòng)悸、脈結(jié)代，非此一方所能概治，故另有它方。臨證時(shí)，必須充分注意陰陽之間的相互關(guān)系而加以靈活運(yùn)用?；颊咂谛臍獠蛔?，心悸氣短，當(dāng)以炙甘草為君，重用人參；若偏于陰血虛損，可以把地黃、麥冬重用；心陽不足者，桂枝、生姜重用。對(duì)溫?zé)岵『笃陉幪撘鸬男募?，?dāng)用吳鞠通加減復(fù)脈湯，減去方中溫陽、助陽的藥。因溫病后期長時(shí)間高燒消耗了真陰，病變以陰虛、氣虛為主；其后吳氏還擬訂了一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯，方皆出于仲景，但又有異于仲景，其匠心獨(dú)運(yùn)可見。由于本方益氣養(yǎng)血，滋陰和陽，扶正祛邪，所以臨床上還可用于治療消化性潰瘍、腦震蕩后遺癥、肩周炎、復(fù)發(fā)性口瘡、眼斜視等，其適應(yīng)證廣泛的原理是該方具備了陰陽調(diào)節(jié)的三個(gè)特征：即固本性、二相性和整體性，所以針對(duì)廣泛，專一性小。

關(guān)于藥量輕重問題

原方中炙甘草用量為四兩（12g），確定了主藥的位置，仲景方中甘草用至四兩的還有甘草瀉心湯，這里的甘草也是主藥，《傷寒論》中凡是作為君藥、主藥的甘草的用量都大。這兩個(gè)方中的甘草都是益氣的功效。臨床實(shí)踐證明，大劑量比小劑量效果好。汪機(jī)臨床運(yùn)用炙甘草60g，生姜45g，黨參30g，生地60g，桂枝、阿膠各30g，麥冬45g，麻仁30g，大棗30枚。崔應(yīng)珉用炙甘草一般為10～15g，亦常取效。

方中大棗用至30枚，居《傷寒論》、《金匱要略》諸方用大棗之冠。而本方中藥味用量之中堪與比肩者，惟生地黃30g，大棗“補(bǔ)少氣、少津液”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），生地黃“主傷中，逐血痹”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“通血脈，利氣力”（《名醫(yī)別錄》）。大棗、生地黃為輔助甘草“通經(jīng)脈，利血?dú)狻?。岳美中指出：“此方以膠、麥、麻、地、草、棗為補(bǔ)益營血，以參、棗、桂、酒為補(bǔ)益衛(wèi)氣，使陽行陰中，脈得以復(fù)，則已有領(lǐng)會(huì)。唯用陰藥則大其量，而陽藥用量反不及其半，這正是關(guān)鍵處。陰藥非重量，則倉卒間無能生血補(bǔ)血，但陰本主靜，無力自動(dòng)，必須借陽藥主動(dòng)者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催動(dòng)血行，使結(jié)代之脈去，動(dòng)悸之證止?！币虼?，他主張生地黃重用48g，加水酒濃煎，汁多氣少，就可濡潤血脈，滑利而不滯。另王笈等報(bào)道：本方生地黃、麥冬劑量較小時(shí)，對(duì)心臟血管的擴(kuò)張有抑制作用，然而對(duì)期前收縮的療效，在很大程度上和生地用量有關(guān)。對(duì)一般較輕的期前收縮，使用一般劑量或可有效，但對(duì)頑固而頻繁的期前收縮效果較差，其原因是生地用量不足。當(dāng)生地量增大到75～100g，對(duì)頑固而頻繁的期前收縮患者用藥10天后即可收效。

崔應(yīng)珉在使用生地達(dá)30g左右時(shí)，每見腹瀉之苦。囑令生地先煎30分鐘以上，再入它藥或加入炒山楂30g同煎，可收脈律復(fù)整而不致瀉之效。

注意水酒同煎法

《傷寒論》原方中載：“以清酒七升，水八升，水酒同煎，十五升而取三升，乃文火久煎，候其藥力盡出，取濃汁原味之意?！倍褚运宥崆寰疲葡硬缓现賻熢x，影響療效的發(fā)揮。一是取清酒（亦可用黃酒）作為使藥，能貫通百脈，流通氣血，使經(jīng)絡(luò)流貫，引諸藥更好的發(fā)揮作用。一是把酒作為一種較好的溶媒，在一定的溫度下，使諸藥中有效的成分盡可能溶解出來，至取得三升時(shí)，清酒已揮發(fā)將盡，可見酒對(duì)藥物起一個(gè)溶媒作用。正如清代醫(yī)家柯韻伯說：“地黃麥冬得酒良。”

麻仁、棗仁之爭論

炙甘草湯中用麻仁，還是應(yīng)為棗仁尚存爭議。因?yàn)槭侵涡膭?dòng)悸、脈結(jié)代的方劑，顯然棗仁養(yǎng)心安神療效顯著。周鳳梧將方中的麻仁常改為柏子仁或加酸棗仁，效果更好。心悸甚者，還可加入琥珀、朱砂（合為末沖服）等重鎮(zhèn)安神藥。關(guān)于改用棗仁和柏子仁，王綿之指出：“這里面就是個(gè)寒溫的不同。棗仁清虛熱，但是本身并不涼，這是因?yàn)榭梢匝a(bǔ)肝膽，所以可以清虛熱。柏子仁是涼的，可以清心熱。這里用棗仁可以補(bǔ)、可以潤，還可以補(bǔ)脾養(yǎng)心?！贝迲?yīng)珉在臨證時(shí)常常柏子仁與酸棗仁等量并用，采瀉南補(bǔ)北之法，取水火共治之意，每獲良效。