《傷寒論》三陰三陽位序體現(xiàn)經(jīng)方發(fā)展史

鮑艷舉　呂文良　花寶金　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

《傷寒論》之六經(jīng)，雖稱之為病，其實(shí)質(zhì)是證，是疾病癥狀的反應(yīng)，是把癥狀用八綱分類所歸納的六種證候。

《傷寒論》的半表半里概念衍生于八綱。正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變?yōu)槿?，才形成了六?jīng)辨證理論體系。

從字面而言，“六經(jīng)”給人一個(gè)只是經(jīng)脈致病的印象，加之后世用臟腑經(jīng)絡(luò)解釋《傷寒論》，并不能全面反映仲景《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想。究其實(shí)質(zhì)，還是“三陰三陽”辨證較能貼近仲景本意。

《內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽位序并不是指病位的淺深，而是指經(jīng)絡(luò)的傳變。《傷寒論》三陰三陽的位序是由古人總結(jié)經(jīng)方的過程決定的，體現(xiàn)了經(jīng)方發(fā)展的歷史。

《傷寒論》創(chuàng)立了三陰三陽辨證，后世也廣泛稱之為“六經(jīng)”辨證，一直是歷代醫(yī)家爭論的焦點(diǎn)，至今對(duì)其本質(zhì)的研究仍是仁者見仁，智者見智。本文擬結(jié)合筆者對(duì)經(jīng)方、六經(jīng)理論的闡釋，以及對(duì)《傷寒論》中“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”位序的理解，談?wù)剬?duì)經(jīng)方發(fā)展史的認(rèn)識(shí)。

經(jīng)方的理論主要為八綱辨證

《傷寒論》屬經(jīng)方體系，經(jīng)方理論主要為八綱辨證?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平?！笔钦f經(jīng)方理論的形成，是我們的祖先在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，從常見病反映出的癥狀不同，用不同的藥物治療，以藥物的寒熱溫涼不同，來治療人體不同部位的寒熱虛實(shí)證候，使人體達(dá)到陰陽平衡。

一些考證資料已明確了經(jīng)方發(fā)展史，在神農(nóng)時(shí)代，即以八綱為理論，根據(jù)人患病后出現(xiàn)的癥狀，用對(duì)應(yīng)的藥物治療，先是積累了單味藥治病即單方方證的經(jīng)驗(yàn)，其代表著作為《神農(nóng)本草經(jīng)》。后來漸漸認(rèn)識(shí)到，有些病需要2味、3味藥，甚至更多的藥物組成復(fù)方治療，這樣逐漸積累了用什么方，治療什么證，即復(fù)方方證經(jīng)驗(yàn)，其代表著作是《湯液經(jīng)法》。發(fā)展至漢代，對(duì)病位概念進(jìn)一步細(xì)化，即“量疾病之淺深”，由表、里增加了半表半里概念，因而產(chǎn)生了完善的六經(jīng)辨證理論，其代表著作是《傷寒論》。

后世因不能正本清源，誤于王叔和在《傷寒論》序中加入了“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》并《平脈辨證》”等內(nèi)容，故認(rèn)為中醫(yī)的理論都來自《內(nèi)經(jīng)》，以至于認(rèn)為中醫(yī)治病都要依據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑、五運(yùn)六氣，甚至提出“不明經(jīng)絡(luò)臟腑，動(dòng)手便錯(cuò)”來對(duì)待經(jīng)方。對(duì)此，徐靈胎以專論批判，明確指出：“治病不必分經(jīng)絡(luò)臟腑”。實(shí)際明確了經(jīng)方不同于《內(nèi)經(jīng)》的理論體系，即不是用經(jīng)絡(luò)臟腑、五行運(yùn)氣來辨證，而是用八綱理論。

《傷寒論》六經(jīng)是用八綱歸類的疾病癥狀反應(yīng)的總結(jié)

《傷寒論》的六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽之三陽，太陰、少陰、厥陰之三陰而言。千百年來，古今中外眾多學(xué)者十分重視對(duì)《傷寒論》六經(jīng)的研究，并為此做出了不懈的努力。正如惲鐵樵所言：“《傷寒論》第一重要之處為六經(jīng)，而第一難解之處亦為六經(jīng)，凡讀《傷寒論》無不于此致力，凡注傷寒者亦無不于此致力。”

以往對(duì)六經(jīng)病變的各種解釋，有經(jīng)絡(luò)說、臟腑說、形層說、八綱說、氣化說、階段說等，這些學(xué)說，各自從不同的角度，在一定程度上分析了傷寒六經(jīng)病證的機(jī)制。后世醫(yī)家將仲景《傷寒論》的辨證體系概括為“六經(jīng)辨證”，但《傷寒論》篇中，每病之首并無“經(jīng)”字，亦不以經(jīng)脈統(tǒng)攝全篇，而以“三陰三陽”冠之。從字面而言，“六經(jīng)”給人一個(gè)只是經(jīng)脈致病的印象，加之后世用臟腑經(jīng)絡(luò)解釋《傷寒論》，并不能全面反映仲景《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想。究其實(shí)質(zhì)，還是“三陰三陽”辨證較能貼近仲景本意。

《傷寒論》的六經(jīng)，全書并未言及經(jīng)絡(luò)內(nèi)容，只是由六經(jīng)提綱來確定，即太陽病的判定即為第1條：“太陽之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”陽明病為第180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！鄙訇柌榈?63條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”少陰病為第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”太陰病為第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！必赎幉榈?26條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！?/p>

由此可見，從《傷寒論》內(nèi)容看，《傷寒論》之六經(jīng)，雖稱之為病，其實(shí)質(zhì)是證，是疾病癥狀的反應(yīng)，是把癥狀用八綱分類所歸納的六種證候。八綱中的表、里、半表半里三者，都是病位的反應(yīng)，而陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)六者，都是病情的反應(yīng)。這樣，證候的病情屬陽熱實(shí)，病位在表者即是太陽；證候的病情屬陰寒虛，病位在表者即是少陰；證候的病情屬陽熱實(shí)，病位在里者即是陽明；證候的病情屬陰寒虛，病位在里者即是太陰；證候的病情屬陽熱實(shí)，病位在半表半里者既是少陽；證候的病情屬陰寒虛，病位在半表半里者即是厥陰。值得注意的是，八綱也好，六經(jīng)也好，這是我們的先輩通過觀察上千上萬急慢性疾病反映出的癥狀總結(jié)出的六種證候，即不論是急性病還是慢性病，其發(fā)病、變化、痊愈，或死亡，其證候變化皆不出這六種?？芍秱摗妨?jīng)是用八綱歸類的疾病癥狀反應(yīng)的總結(jié)，不是臟腑經(jīng)絡(luò)的六經(jīng)。

半表半里概念的提出是六經(jīng)形成的關(guān)鍵

東漢前醫(yī)籍，包括《內(nèi)經(jīng)》，皆無半表半里一詞及類似概念，只見“表”和“里”的概念。如《漢書·藝文志·方技略》記載：“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)落(絡(luò))、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥齊和之所宜”；“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深……”古人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)概念，一般謂病初病輕在表，病久病重多入里，即對(duì)病位的概念只有表里、淺深。

《傷寒論》第97條：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！笔钦f疾病初患癥狀反應(yīng)在表，經(jīng)過四五天后(不論是正確的或錯(cuò)誤的治療，或未治療)，由于正氣、津液虛損，使血弱氣盡腠理開，正氣退居表之內(nèi)，邪氣乘機(jī)而入于表之內(nèi)，但尚未入于人體之里，這種處于表之內(nèi)、里之外的病位，即半表半里病位。正邪相搏，結(jié)于脅下，從而導(dǎo)致胸脅苦滿，往來寒熱，不欲飲食，口苦，咽干，目眩等少陽證。

值得注意的是，臟腑相連，其痛必下者，脅下之處，臟腑相連，邪結(jié)于此，勢(shì)必涉及腸胃，而痛于下。邪高痛下，故使嘔也者，是說邪在上，波及于下，影響于胃，致胃氣上逆而嘔。張仲景所指的半表半里病位不是少陽或其他某一臟腑或某一經(jīng)絡(luò)，而是泛指表之內(nèi)、里之外廣闊的胸腹腔間，它包括了許多臟腑，所以說臟腑相連。

《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外(表)也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯?！敝副臼莻?，經(jīng)過五六天，見頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)，這是因津液虛損后，表現(xiàn)類似少陰表證，但實(shí)際上邪不在表，已傳入半表半里陰證的厥陰病。就是說，張仲景首先提出的半表半里概念，是指人患病后癥狀反應(yīng)于表和里之間的廣闊部位。

《傷寒論》主要方證來源于《湯液經(jīng)法》，兩書最大的不同，是《湯液經(jīng)法》主用八綱辨證，而《傷寒論》主用六經(jīng)辨證。不言而喻，六經(jīng)是由八綱發(fā)展而來，其中最重要的證據(jù)莫過于半表半里。

經(jīng)方大家胡希恕及馮世綸亦明確提出：張仲景加入了半表半里理念，是形成六經(jīng)理論的關(guān)鍵。八綱辨證(《湯液經(jīng)法》)只有辨寒熱虛實(shí)表里，概略、抽象認(rèn)證。臨床有許多方證如大陰旦湯(小柴胡湯)、小陰旦湯(黃芩湯)等方證不能判定其病位，張仲景加入了半表半里理念，使臨床常見方證都可歸類于其對(duì)應(yīng)病位（即表、里、半表半里三個(gè)病位），又據(jù)每個(gè)病位分為陰陽兩類，這樣就很容易確定病位、病性，故經(jīng)方大師胡希恕先生總結(jié)稱“八綱辨證只具抽象，而六經(jīng)乃有定型”。因而也指出：《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱，即證候反應(yīng)于表者，陽證為太陽病，陰證為少陰病；證候反應(yīng)于半表半里者，陽證為少陽病，陰證為厥陰??；證候反應(yīng)于里者，陽證為陽明病、陰證為太陰病，這亦即六經(jīng)的實(shí)質(zhì)。《傷寒論》的半表半里概念衍生于八綱，或稱從屬于八綱，正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變?yōu)槿?，才形成了六?jīng)辨證理論體系。也說明了《傷寒論》的六經(jīng)辨證不是經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，是有別于《內(nèi)經(jīng)》的獨(dú)特辨證理論體系。

《傷寒論》三陰三陽位序體現(xiàn)了經(jīng)方發(fā)展史

《內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽位序是指經(jīng)絡(luò)的傳變順序

《素問·至真要大論》的三陰三陽既有陰陽氣的多少之異，又各有表里之分。誠如張景岳所謂:“太陽為開，謂陽氣發(fā)于外，為三陽之表也；陽明為闔，謂陽氣蓄于內(nèi)，為三陽之里也；少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！薄疤帪殚_，居陰分之表也；厥陰為闔，居陰分之里也；少陰主樞，居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間?！?/p>

《素問·熱論》：“一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰?！比舭雌溟_闔樞的理解，起樞紐作用的少陽和厥陰亦應(yīng)該在中間而不能在最后，同時(shí)，太陽在表，陽明在里，少陽在半表半里，若按病情由淺及深傳遞，則其次序應(yīng)該為太陽-少陽-陽明。這說明，《內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽排序并不是指病位的淺深，而是指經(jīng)絡(luò)的傳變。

《傷寒論》三陰三陽位序是經(jīng)方的發(fā)展歷史決定的

《傷寒論》主要內(nèi)容來源于《湯液經(jīng)法》(又稱《伊尹湯液經(jīng)》)，現(xiàn)今已形成共識(shí)。對(duì)比《湯液經(jīng)法》和《傷寒論》可看出，《傷寒論》中才出現(xiàn)了半表半里概念?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨(dú)失也。”這是歷史學(xué)家描繪的經(jīng)方特點(diǎn)，即用藥物的寒熱溫涼陰陽屬性，來應(yīng)對(duì)疾病的淺、深(表、里)、寒、熱、虛、實(shí)，調(diào)解人體的陰陽平衡，即以八綱理論指導(dǎo)治病。

這里要注意的是，當(dāng)時(shí)的經(jīng)方用八綱，病位概念只是淺、深(表、里)，無半表半里。把《傷寒論》(宋·趙開美本)與《金匱玉函經(jīng)》、《注解傷寒論》等版本進(jìn)行對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)后者有“辨不可發(fā)汗病、辨可發(fā)汗病、辨發(fā)汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨發(fā)汗吐下后病”等篇章。通過考證及臨床研究，這不是簡單的編寫問題，而正是標(biāo)明了經(jīng)方發(fā)展史。

眾所周知，發(fā)汗用于表證，吐、下用于里證，這里沒有《傷寒論》所論述的和法，可知漢前對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，疾病初期證在表，不愈則入里。在表用發(fā)汗治療，不愈入里用吐、下治療，一直沿續(xù)到東漢。從《傷寒論》中可看到：只有表、里概念指導(dǎo)臨床，產(chǎn)生了很多誤治的教訓(xùn)。疾病有在表者，有在里者，還有不在表亦不在里，而在表、里之間即表半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法。因此，半表半里概念是長期臨床實(shí)踐的產(chǎn)物。

古人總結(jié)經(jīng)方的過程即為先認(rèn)識(shí)到表、里，后認(rèn)識(shí)到半表半里，三陽證，先認(rèn)識(shí)到表陽證太陽和里陽證陽明，后認(rèn)識(shí)到半表半里陽證少陽，故三陽的排序是太陽→陽明→少陽；三陰證先認(rèn)識(shí)到里陰證太陰和表陰證少陰，后認(rèn)識(shí)到半表半里陰證厥陰，并感到疑問最多的是厥陰，故三陰的排序是太陰→少陰→厥陰。這也是事物發(fā)展的自然規(guī)律、客觀規(guī)律。