鄧高丕創(chuàng)新輸卵管妊娠辨證分型體系

宋陽　廣州中醫(yī)藥大學

鄧高丕教授是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科教授，主任中醫(yī)師，博士生導師，從事中西醫(yī)結合婦科臨床、科研和教學工作20余年，對婦科疾病尤其在輸卵管妊娠的辨病辨證診斷與治療方面經(jīng)驗豐富，多有發(fā)揮。他認為現(xiàn)今的教科書及文獻對輸卵管妊娠的分型不能準確地反映出該病在不同發(fā)展階段的主要病機特點，使中醫(yī)的理法方藥難以達到統(tǒng)一，給臨床的辨證論治帶來一定困難。因此，經(jīng)過多年的臨床探索并結合對868例輸卵管妊娠病例的研究，提出對輸卵管妊娠的中醫(yī)辨證分型體系進行改革，創(chuàng)建了輸卵管妊娠病情影響因子的評分模型，總結并制訂了輸卵管妊娠的中西醫(yī)結合治療方案。

創(chuàng)新辨證分型體系 未破損期分型

鄧高丕認為輸卵管妊娠“未破損期”是指疾病所處的一個階段，不能揭示此時的中醫(yī)病機特點，也無法進行辨證論治。故其在“未破損期”的基礎上將輸卵管妊娠辨證分為“胎元阻絡型”與“胎瘀阻滯型”2型。

胎元阻絡型 是指輸卵管妊娠在未破損早期時，胎元存活，停滯沖任胞脈胞絡。其主要病機為胎元阻滯，此時因胎元存活，故治療方法以殺胚為主。而且因胎元未亡，有進一步發(fā)展的趨勢，所以要嚴密監(jiān)測患者的生命體征、HCG及妊娠包塊的變化，如病情未得到控制則應馬上采取相應的治療措施，以防耽誤病情。

胎瘀阻滯型 指輸卵管妊娠在未破損晚期時，胎元已亡，結而成瘀，瘀滯沖任胞脈胞絡。其主要病機為胎瘀阻滯，此時在治療上殺胚已不重要，而促進包塊吸收，疏通瘀阻的沖任胞脈胞絡已成為首要問題，因此應治以活血化瘀消癥為主。

已破損期分型

鄧高丕指出輸卵管妊娠“已破損期”的“休克型、不穩(wěn)定型、包塊型”雖已將該病在“已破損期”各階段的病理特點加以描述歸納，但因其屬于西醫(yī)學概念，故在指導中醫(yī)辨證論治、處方用藥上存在不足。所以，鄧高丕將輸卵管妊娠已破損期辨證分為“氣血虧脫型”、“正虛血瘀型”和“瘀結成癥型”3型。

氣血虧脫型 指出了輸卵管妊娠破損急性大出血時，氣隨血脫、陰陽即將離絕的主要病機特點，這一證型特點提示我們一要馬上解決內出血問題，二要在解決出血問題后注重補益氣血，不可一味猛攻峻伐，以免損傷正氣。

正虛血瘀型 反應了輸卵妊娠處于不穩(wěn)定階段，病人以氣血兩虛，瘀血內停為主，即暫無亡血之危，但又隨時存在著出血傾向。治療上，此時因胎元未死，又兼有氣血兩虛之象，故在殺胚化瘀的同時需注意扶正，以防殺胚化瘀之力過于傷正。如繼續(xù)血出不止，氣隨血脫則需采取手術等止血措施。

瘀結成癥型 是由于輸卵管妊娠破損后，血溢于脈外，瘀血積久成癥而形成。此時胎元已經(jīng)死亡，治療上殺胚已無必要，應以化瘀消癥為主，促進包塊及盆腔瘀血的吸收，防止盆腔粘連，減低再次異位妊娠的幾率。

創(chuàng)建病情影響因子評分模型

鄧高丕認為在目前輸卵管妊娠的臨床診治中，由于缺乏合理的量化標準，導致臨床醫(yī)生對于該病的病情認識模糊，把握不足，常出現(xiàn)過急手術或盲目保守的現(xiàn)象。鄧高丕參照國內外的研究資料并結合多年的臨床實踐，通過臨床科研實驗的總結與調整，最終確定了5個主要的輸卵管妊娠的病情影響因子，并創(chuàng)建了輸卵管妊娠病情影響因子的評分模型。

該模型將停經(jīng)周數(shù)，患者的腹痛程度，血β-HCG值，超聲下腹腔內出血最大直徑以及超聲下妊娠包塊的最大直徑等5項作為輸卵管妊娠的病情影響因子，其中停經(jīng)周數(shù)≤6周，無腹痛，血β-HCG＜1000IU/L，超聲下腹腔內出血的最大直徑＜3cm，超聲下妊娠包塊的最大直徑＜3cm各積1分；停經(jīng)周數(shù)在6～8周，腹隱痛，血β-HCG在1000～3000IU/L，超聲下腹腔內出血的最大直徑在3～6cm，超聲下妊娠包塊的最大直徑在3～5cm各積2分；停經(jīng)周數(shù)在≥8周，腹劇痛，血β-HCG＞3000IU/L，超聲下腹腔內出血的最大直徑＞6cm，超聲下妊娠包塊的最大直徑＞5cm各積3分。

輸卵管妊娠病情模型的建立，不僅為量化輸卵管妊娠的病情提供了可能，也為制定該病規(guī)范的診療方案打下了良好的基礎。

規(guī)范中西醫(yī)結合診療方案

在解決輸卵管妊娠的辨證分型體系與病情量化等問題之后，鄧高丕認為進一步制定規(guī)范化的具有實際臨床應用價值的輸卵管妊娠中西醫(yī)結合診療方案勢在必行。鄧高丕中西并用，古今合參，通過大量的文獻回顧與臨床實驗，經(jīng)過近10年的調整與優(yōu)化，總結并制定了輸卵管妊娠的中西醫(yī)結合治療方案。具體方案如下。

患者分類

綜合臨床診斷、辨病分期和辨證分型以及病情影響因子的評分結果對輸卵管妊娠病人進行分類，以便于進一步論治。

（一）未破損期

1.胎元阻絡型：①積分≤8分 當HCG＜1000IU/L時，選擇中藥治療。當HCG≥1000IU/L或輸卵管妊娠包塊最大徑>5cm時，選擇中西藥結合治療。②積分=9～10分，先選擇中西藥結合治療。③積分≥11分時，選擇手術治療。

2.胎瘀阻滯型：無論積分多少，均選擇中藥治療。

（二）已破損期

1.氣血虧脫型：無論積分多少，都應及時行手術治療。手術中根據(jù)探察情況，分別施行患側輸卵管切除術或保留輸卵管手術。

2.正虛血瘀型：①積分≤9分 當HCG＜1000IU/L時，選擇中藥治療。當HCG≥1000IU/L時，選擇中西藥結合治療。②積分≥10分，選擇手術治療。

3.瘀結成癥型：①積分≤10分，選擇中藥保守治療。②積分≥11分，建議選擇手術治療。

中藥治療方案

（一） 病情不穩(wěn)定，HCG陽性者（即未破損期的胎元阻絡型及已破損期的正虛血瘀型）

1.中醫(yī)基礎治療：以活血化瘀殺胚為治法。①宮外孕Ⅰ號方（丹參15克，赤芍15克，桃仁15克），每日1劑。②大黃 蟲膠囊4?？诜?，1日3次。③雙柏散（側柏葉、黃柏、大黃、薄荷、澤蘭等）150克，外敷下腹患側，1日1次。④丹參注射液10mL靜脈滴注，1日1次。

2.中醫(yī)辨證治療：①未破損期胎元阻絡型：在基礎治療上加強理氣活血，化瘀殺胚，可在宮外孕Ⅰ號方中加蜈蚣（去頭足）3條，紫草15克，天花粉20克，田七10克，香附10克等。②已破損期正虛血瘀型：在基礎治療上加強益氣養(yǎng)血，化瘀殺胚，可在宮外孕Ⅰ號方中加黨參15克，黃芪20克，雞血藤30克，田七10克，蜈蚣（去頭足）3條，紫草15克，天花粉20克等。

（二）病情穩(wěn)定，HCG陰性者（即未破損期的胎瘀阻滯型及已破損期的瘀結成癥型）

1．中醫(yī)基礎治療：以消癥化瘀，活血散結為治法。①宮外孕Ⅱ號方（丹參15克，赤芍15克，桃仁15克，三棱15克，莪術15克），每日1劑。②大黃 蟲膠囊4?？诜?，1日3次。③雙柏散（側柏葉、黃柏、大黃、薄荷、澤蘭等）150克，外敷下腹患側，1日1次。④丹參注射液10ml靜脈滴注，1日1次。⑤復方毛冬青灌腸液（毛冬青、大黃、敗醬草、銀花藤等）150ml，保留灌腸，1日1次。

2.中醫(yī)辨證治療：兩型均在基礎治療上加強消癥散結，可在宮外孕Ⅱ號方中加青皮12克，田七10克，澤蘭15克，水蛭10克，九香蟲10克等。

中西藥結合治療

鄧高丕根據(jù)現(xiàn)代藥理及臨床研究優(yōu)選出的西藥治療方案：甲氨喋呤（MTX）50mg/m2單次肌注，或米非司酮150mg口服，每日1次，連服5天。

中藥治療同上。

手術治療

根據(jù)術中探察情況，分別施行患側輸卵管切除術或保留輸卵管手術。

結語

根據(jù)臨床實踐證明，鄧高丕教授所創(chuàng)立的輸卵管妊娠的辨證分型體系、病情影響因子模型及中西醫(yī)結合診療方案對輸卵管妊娠的臨床治療可以起到明確的指導作用，能較準確地判斷患者的病情和預后轉歸，把握中醫(yī)證候的本質，有利于及時采取合理的中西醫(yī)治療措施，避免臨床上過急手術或盲目藥物治療的傾向，并能取得較高的臨床療效，其中藥物治療的總有效率可達到88.9%以上，手術治療的治愈率為100%。