柴胡加龍骨牡蠣湯方證辨析

熊興江 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，即“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，方藥組成有：柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹。該方可以和解少陽，重鎮(zhèn)安神，原文主治傷寒誤下，損傷正氣，導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷，彌漫全身，形成表里俱病，虛實互見的變證。現(xiàn)代臨床多將本方運用于癲癇、精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、癔病、抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、高血壓病、動脈硬化癥、冠心病、腦震蕩后遺癥、腦出血后遺癥、血管神經(jīng)性頭痛、失眠、膈肌痙攣、慢性疲勞綜合征、更年期綜合征等。

在《傷寒論》中，識別本方證的關(guān)鍵指征為“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”，其中尤以“胸滿煩驚”為辨證要目，即患者往往表現(xiàn)為胸膈脅肋部位的脹滿、憋悶，呼吸不暢，或常欲嘆息，煩躁易怒，甚至躁動不寧，容易驚悸、做惡夢等。另外，本方證的一個典型體征就是“胸腹動證”（見吉益東洞《類聚方》本方條下），尾臺榕堂在《類聚方廣義》中注解本方時也提出，本方主治“小柴胡湯證而胸腹有動，煩躁驚狂，大便難，小便不利者”。矢數(shù)道明先生認為本方為治療實證的處方，其方證主治介于大、小柴胡湯方證之間，常常表現(xiàn)為胸脅苦滿，心下部有抵抗或自覺膨滿，臍上動悸，因腹主動脈跳動亢進所致之腹部上沖感，心悸不眠，煩悶，易驚，焦燥易怒，易動感情，善太息，甚則出現(xiàn)狂亂、痙攣等，小便不利，大便偏秘。另外，該方證還可表現(xiàn)為一身盡重，動作不靈活，難以轉(zhuǎn)側(cè)，身動乏力，浮腫麻痹。

從構(gòu)成本方的藥證來分析，不難發(fā)現(xiàn)，本方證實為小柴胡去甘草湯證，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣和鉛丹藥證。胸滿悶憋脹是柴胡證之一，典型者還可見到口苦、咽干、目眩、往來寒熱、默默不欲飲食、心煩喜嘔等小柴胡湯證。除胸脅部位的不適外，還常見身體側(cè)面、腹股溝等“柴胡帶”的病變。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授總結(jié)提煉的“柴胡體質(zhì)”亦有助于本方證的判斷，即外觀體形中等或偏瘦，面色微黯黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤，肌肉比較堅緊；舌質(zhì)不淡胖，舌苔正?；蚱?，脈象多弦細；主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化的反應(yīng)敏感，或時有寒熱感，情緒波動比較大，食欲易受情緒影響，胸脅部時有氣塞滿悶感，或有觸痛，四肢常冷；女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見有胸悶、乳房脹痛結(jié)塊，伴煩躁、腹痛腰酸、經(jīng)血黯或有血塊。小便不利，伴心腹部位的上沖、悸動感為桂枝、茯苓藥證；譫語、大便秘結(jié)為大黃藥證；惡夢紛紜，驚悸不寧，癲狂，躁動，汗出等為龍骨、牡蠣藥證，且臍下動悸為龍骨主治，而胸腹動悸為牡蠣所主治。

歷代醫(yī)家多將本方用于神志異常類疾病的治療，如癲狂、癇證等。徐靈胎在《傷寒論類方》中點評：“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效。”《餐英館療治雜話》中也說：“此方用于癇癥及癲狂，屢屢得效。當(dāng)今之病人，氣郁與肝郁者十有七八。肝郁者，為癇癥之漸，婦人肝郁與癇癥尤多?！蔽才_榕堂認為本方可以治療“狂證，胸腹動甚，驚懼避人，兀坐獨語，晝夜不寐，或多猜疑，或欲自死，不安床者”，“癇證，時時寒熱交作，郁郁悲愁，多夢少寐，或惡接人，或屏居暗室，殆如勞瘥者。狂、癇二證，亦當(dāng)以胸脅苦滿、上逆、胸腹動悸等為目的”，“癲癇，居常胸滿上逆，胸腹有動，每月及二三發(fā)者，常服此方不懈，則無屢發(fā)之患”。筆者運用本方治療精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病均取得一定療效。

病案舉例

范某，女，36歲，2010年2月18日初診?；颊哂?月前因與丈夫吵架后夜間外出受驚，回家即妄見妄聞，不欲見陽光，白天睡覺亦關(guān)門窗，伴莫名驚慌恐懼、煩躁不安、徹夜不寐，精神亢奮、不饑不食，神志淡漠，行為怪異；大便干燥，數(shù)日不通，月經(jīng)尚正常。曾于當(dāng)?shù)鼐癫≡壕驮\，診斷為“精神分裂癥”，具體處方不詳，家屬拒絕入院。家人見其不大便，給予香油灌服，大便漸通，神志漸清，但仍然莫名煩躁?？滔掳Y見：面色萎黃，神志淡漠，欠清晰，時有莫名驚恐，自覺生活無趣；頭目昏沉，時有頭痛；入睡極難，容易早醒，每天最多睡2小時，嚴(yán)重時徹夜不眠；晨起口苦，口干不欲飲水，無食欲，胸悶憋氣；大便2日1行，略有干燥，小便黃，月經(jīng)正常；舌淡紅，苔薄白，脈沉弦，重按少力。西醫(yī)診斷：精神分裂癥；中醫(yī)診斷：癲狂、不寐。辨證為肝火擾心，心神不寧。治以和解少陽，清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。擬柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加減，處方：柴胡18克，黃芩15克，制半夏10克，黨參15克，生姜3厚片，紅棗5枚（切開），生龍骨45克，生牡蠣45克，桂枝10克，茯苓30克，生大黃15克，酸棗仁30克，知母15克，川芎10克，生甘草6克。3劑，水煎服，每日1劑。

二診：藥后睡眠明顯改善，神志轉(zhuǎn)清晰，莫名驚恐減少。每夜可睡約4小時，睡眠夢多；頭昏頭脹頭痛減輕，胃口好轉(zhuǎn)，思飲食；舌脈未見。囑患者原方再進14劑。

三診：諸癥好轉(zhuǎn)明顯，神志清晰，驚恐失眠消失?？滔拢好嫔S，情緒低落，自覺生活無趣；晨起口微苦，時有胸悶，飲食無味；每夜可睡6小時以上，多夢；舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈浮弱。擬丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減，處方：牡丹皮6克，梔子6克，柴胡10克，當(dāng)歸15克，白芍藥10克，炒白術(shù)10克，茯苓30克，生甘草6克，薄荷6克（后下），酸棗仁30克，川芎10克，知母10克。3劑，水煎服。

按：該患者發(fā)病之初妄見妄聞，驚慌恐懼，煩躁不安，徹夜不寐，為典型的煩驚、驚狂、臥起不安、獨語如見鬼狀，可能屬瘀熱互結(jié)、少陽陽明同病，為桃核承氣湯證。經(jīng)家人用香油灌服后，癥狀好轉(zhuǎn)，神志漸清，大便漸通，提示方證已經(jīng)轉(zhuǎn)變。及至患者就診時，癥見神志淡漠、自覺生活無趣、無食欲，類似于少陽證之“嘿嘿不欲飲食”；胸悶憋氣、時有莫名驚恐、入睡極難、早醒，為“胸滿煩驚”；面色萎黃、脈搏少力，可能與素體脾弱，氣血虧虛以及長期譫妄不寐有關(guān)；驚恐不寐為龍骨、牡蠣藥證；患者久病消耗，近于虛勞狀態(tài)，即“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之”；另，方中加甘草，即合桂枝甘草龍骨牡蠣湯、茯苓桂枝甘草大棗湯之意，且桂枝甘草龍骨牡蠣湯原文主治“火逆下之，因燒針煩躁者”，茯苓桂枝甘草大棗湯原文主治“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚”，均有平?jīng)_定悸安神作用。藥后神志狀況改善明顯，說明方證合拍。三診時虛象漸顯，方證已由柴胡加龍骨牡蠣湯證轉(zhuǎn)變?yōu)榈d逍遙散證，自當(dāng)方隨證轉(zhuǎn)。