溫通胸陽(yáng)解胸痹

羅艷 遼寧省本溪市中醫(yī)研究所

緩慢性心律失常是由多種原因引起的竇房結(jié)功能衰退、起搏功能障礙；或因竇房結(jié)、心房、房室結(jié)及房室束病變致傳導(dǎo)功能障礙，使竇房結(jié)的興奮激動(dòng)不能如期下傳所致的病癥。常見(jiàn)于冠心病、病毒性心肌炎等。以往對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多數(shù)認(rèn)為是心腎陽(yáng)虛，常用心寶丸（由洋金花、人參、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥組成），但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者服用后會(huì)出現(xiàn)口干舌燥、牙齦腫痛、大便干燥等虛不受補(bǔ)的現(xiàn)象，部分患者還會(huì)出現(xiàn)血壓升高。筆者臨床對(duì)此類病人常采用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯溫通胸陽(yáng)，通陽(yáng)開(kāi)痹。通過(guò)溫通陽(yáng)氣使由于寒濕阻遏及痰凝瘀血等痹阻之陽(yáng)氣宣通暢達(dá)，收到了良好效果。

關(guān)于溫通陽(yáng)氣法

最早用溫通陽(yáng)氣法治療胸痹者當(dāng)屬漢代張仲景，他在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》篇中論述了“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。因胸痹發(fā)病機(jī)理是陽(yáng)微陰弦，上焦陽(yáng)氣虛衰，胸陽(yáng)痹阻，氣機(jī)郁滯，當(dāng)急以枳實(shí)薤白桂枝湯溫通胸陽(yáng)，通陽(yáng)開(kāi)痹。病勢(shì)較緩時(shí)用人參湯溫中益氣，扶助中陽(yáng)。則陽(yáng)氣振奮，陰寒自散。葉天士發(fā)展了仲景通陽(yáng)思想，提出“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，后世醫(yī)家多從溫病過(guò)程中濕熱之邪困阻陽(yáng)氣，治療須宣暢氣機(jī)、通利小便，以使陽(yáng)氣通暢方面進(jìn)行釋義。其實(shí)通陽(yáng)利小便是葉氏啟發(fā)后學(xué)之一端，通陽(yáng)之法還有宣肺、運(yùn)脾、滲濕之法，而“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”也并不僅限于濕熱郁遏所致者。

緩慢性心律失常發(fā)作時(shí)以胸部窒悶而痛為特點(diǎn)，或胸痛徹背，背痛徹心，心中痞氣，胸滿咳喘，痰黏不爽，肢體酸楚，沉困乏力，舌淡暗苔白膩，脈沉伏或弦滑。相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”病。多因胸中陽(yáng)氣虛衰日久，痰濁內(nèi)停，乘虛入侵陽(yáng)位，胸中陽(yáng)氣被郁，痰濁蒙蔽心竅，心氣運(yùn)行受阻而出現(xiàn)脈率緩慢，可應(yīng)用通陽(yáng)法治療。這也是通陽(yáng)法在內(nèi)科雜病中的具體應(yīng)用。

關(guān)于溫膽湯

胸陽(yáng)虛衰所造成的心臟傳導(dǎo)受阻是導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩甚至心衰的主要因素，而在心陽(yáng)虛衰基礎(chǔ)上導(dǎo)致的血瘀、痰濁、水飲等邪氣郁伏，更會(huì)導(dǎo)致胸陽(yáng)痹阻，形成惡性循環(huán)。當(dāng)此之時(shí)方用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯，乃因臨床多數(shù)本病患者伴有心悸膽怯，頑固性失眠?！秲?nèi)經(jīng)》中“心中澹澹大動(dòng)”、“心惕惕如人將捕之”、“心如懸若饑狀”等形象地描述了本病心膽氣虛的特征。

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云：“凡十一臟皆取決于膽?！薄夺t(yī)學(xué)入門》載：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯。”張景岳云：“少陽(yáng)屬木，木以生火，故邪之盛者，其本在膽，其表在心，表者標(biāo)也。”膽為清凈之府，心中有神明所藏，也喜清凈，不能為痰瘀之濁相擾。

溫膽湯出自《千金要方》，有半夏、枳實(shí)、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成，主治“大病后虛煩不得眠”，并且指出其病因是“膽寒故也”，寒者溫之，故方中生姜、陳皮用量獨(dú)重。宋代陳無(wú)擇之《三因極一病證方論》即用《千金要方》原方加茯苓、大棗，生姜由原來(lái)的四兩減為五片。指征不再說(shuō)是“膽寒”，而說(shuō)是“氣郁生涎（痰），變生諸證”，主治也擴(kuò)充為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不詳，或異象惑……或短氣悸乏，或復(fù)自汗。四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安?！边@一調(diào)整，遂使溫膽之性由溫而平，臨床運(yùn)用也更廣泛了。

后世所沿用的溫膽湯大都為《三因極一病證方論》的溫膽湯。方中半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、甘草燥濕化痰，和胃降逆，使氣降則痰降。竹茹清熱化痰，除煩止嘔，使痰熱清則無(wú)擾心之患。瓜蔞薤白半夏湯能使胃氣下降，脂濁下泄；通達(dá)腑氣，擴(kuò)展宗氣；溫運(yùn)心氣，暢通心脈，全方共奏溫通心陽(yáng)，化痰開(kāi)竅，宣通胸中陽(yáng)氣之功。此方可以長(zhǎng)期改善癥狀，延長(zhǎng)生命。