中醫(yī)古籍
  • 惟慧者之心悟之——表證內(nèi)涵初探

    高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

    什么是表證?關(guān)于表證的表現(xiàn),歷代中醫(yī)書中講了很多,最經(jīng)典的當(dāng)推《傷寒論》中的第1條:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒?!北碜C的典型脈象是脈浮,特征性的癥狀是惡寒(頭項強痛是太陽病的特征性癥狀),也就是說,見到脈浮和惡寒即可初步判斷為表證。但是,表證并不全部表現(xiàn)為脈浮和惡寒,見不到脈浮、惡寒并不意味著一定不是表證。正像俗語所說的“有一分惡寒,便有一分表證”,這句話通常是符合臨床的,但倒過來說“有一分表證,便有一分惡寒”就不正確了。

    清代醫(yī)家程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中說:“一病之表里,全在發(fā)熱與潮熱,惡寒與惡熱,頭痛與腹痛,鼻塞與口燥,舌苔之有無,脈之浮沉以別之。若發(fā)熱惡寒,頭痛鼻塞,舌上無苔,脈息浮,此表也。假如潮熱惡寒,腹痛口燥,舌苔黃黑,脈息沉,此里也?!钡绱苏撌鲆矁H為“?!保R證每每遇到的是“變”。如表證也可潮熱,里證也可發(fā)熱;表證也可腹痛,里證也可頭痛;表證也可口燥,里證也可鼻塞等等。用中醫(yī)陰陽思維來看待,表證所能出現(xiàn)的表現(xiàn),里證也可以出現(xiàn);反之,里證可以出現(xiàn)的癥狀,表證也可以出現(xiàn)。

    難怪明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中談了三陽表證之后說:“嗚呼!意有在而言難盡也。惟慧者之心悟之?!?/p>

    金元醫(yī)家張子和在《儒門事親》中說:“凡在表者皆可汗”。進一步指出:“風(fēng)寒暑濕之氣,入于皮膚之間而未深,欲速去之,莫如發(fā)汗。圣人之刺熱五十九刺,為無藥而設(shè)也。皆所以開玄府而逐邪氣,與汗同。然不若以藥發(fā)之,使一毛一竅,無不啟發(fā)之為速也?!钡闹胁]有明白寫出邪“在表者”的表現(xiàn),只是例舉了數(shù)則臨床案例,有病破傷風(fēng)牙關(guān)緊急、角弓反張者,有病小兒驚風(fēng)搐溺、涎潮熱郁者,有病狂證登高而歌、棄衣而走者,有病酒客頭痛、發(fā)熱惡寒者,有病風(fēng)寒濕痹腰腳沉重者,等等,表現(xiàn)不一而足,但治療都是通過汗出而愈。從“審證求因”的角度來講,是否可以這樣認為:可汗之證即為表證。但是這里有一個重要的問題是:在治療前,如何能判斷這個病證是可以汗出而解的呢?

    張子和還寫道:“設(shè)若飧泄不止,日夜無度,完谷下出,發(fā)汗可也?!贝蒜感篂椤翱珊怪C”,為“邪在表者”。用中醫(yī)的陰陽思維思考,一切研究對象皆可分陰陽,陰陽中又復(fù)有陰陽,陰陽可以“數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬”。那么,表里何嘗不是如此?人身有人身之表里,臟腑有臟腑之表里,官竅有官竅之表里。皮膚為表,但表絕非只是皮膚。正如金元醫(yī)家劉河間在《素問玄機原病式》中所說:“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者,謂玄微府者,無物不有。人之藏府皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃其出入升降之道路門戶也?!边@樣說來,表證之內(nèi)涵確實難以言盡。

    我們熟悉的桂枝湯方,通常認為治表可調(diào)營衛(wèi),治里可調(diào)脾胃。實際上,我們可以把桂枝湯解讀為調(diào)和營衛(wèi)之方。體表有體表之營衛(wèi)不和,臟腑有臟腑之營衛(wèi)不和,調(diào)脾胃實則調(diào)脾胃之營衛(wèi)不和,只不過營衛(wèi)不和出現(xiàn)在體表和出現(xiàn)在臟腑的表現(xiàn)不同而已。

    那么,該如何準確地描述桂枝湯證呢?值得我們中醫(yī)證候研究者深思。

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