當(dāng)歸拈痛湯 濕熱疼腫之圣方

高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

當(dāng)歸拈痛湯，方書(shū)中有謂“東垣當(dāng)歸拈痛湯”?？紪|垣著作，《內(nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》中俱未載該方?！短m室秘藏》在“腰痛門(mén)”中載有該方，名“拈痛湯”?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明》（節(jié)本）中也載有該方，方名“當(dāng)歸拈痛湯”。

當(dāng)歸拈痛湯的由來(lái)

李東垣的老師張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中首載該方，并且明確指出：“下之二方，非為治病而設(shè)，此乃教人比證立方之道，容易通曉也?！薄跋轮健奔粗府?dāng)歸拈痛湯和天麻半夏湯。李東垣的弟子羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中也載有該方，并且?guī)缀跞恳昧恕夺t(yī)學(xué)啟源》中該方的主治與方解內(nèi)容，同時(shí)附有治案?？梢哉J(rèn)為，當(dāng)歸拈痛湯由張?jiān)貏?chuàng)方，是易水學(xué)派中較有影響的一張方劑。清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中盛贊該方為“此濕熱疼腫之圣方”。后世醫(yī)家將該方廣用于風(fēng)濕熱痹及濕熱腳氣初起的治療。

《醫(yī)學(xué)啟源》：“當(dāng)歸拈痛湯：治濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛，腫痛不可忍。經(jīng)云：濕淫于內(nèi)，治以苦溫。羌活苦辛，透關(guān)利節(jié)而勝濕；防風(fēng)甘辛，溫散經(jīng)絡(luò)中留濕，故以為君。水性潤(rùn)下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，陰中之陽(yáng)，引而上行，以苦發(fā)之也。白術(shù)苦甘溫，和中除濕；蒼術(shù)體輕浮，氣力雄壯，能去皮膚腠理之濕，故以為臣。血壅而不流則痛，當(dāng)歸身辛溫以散之，使氣血各有所歸。人參、甘草甘溫，補(bǔ)脾養(yǎng)正氣，使苦藥不能傷胃。仲景云：濕熱相合，肢節(jié)煩痛，苦參、黃芩、知母、茵陳者，乃苦以泄之也。凡酒制藥，以為因用。治濕不利小便，非其治也。豬苓甘溫平，澤瀉咸平，淡以滲之，又能導(dǎo)其留飲，故以為佐。氣味相合，上下分消，其濕氣得以宣通矣。羌活（半兩），防風(fēng)（三錢(qián)）（二味為君），升麻（一錢(qián)），葛根（二錢(qián)），白術(shù)（一錢(qián)），蒼術(shù)（三錢(qián)），當(dāng)歸身（三錢(qián)），人參（二錢(qián)），甘草（五錢(qián)），苦參（酒浸，二錢(qián)），黃芩（一錢(qián)，炒），知母（三錢(qián)，酒洗），茵陳（五錢(qián)，酒炒），豬苓（三錢(qián)），澤瀉（三錢(qián)）。上銼如麻豆大，每服一兩，水二盞半，先以水拌濕，候少時(shí)，煎至一盞，去滓，溫服，待少時(shí)，美膳壓之?！?/p>

臨床應(yīng)用

該方在后世醫(yī)家的臨床中應(yīng)用較廣，但能領(lǐng)會(huì)其法、靈活通變者不算太多。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中所出醫(yī)案即為原方使用?！稄埵厢t(yī)通》中有個(gè)別藥物的加減記載：多汗，去升麻，易黃芪；自汗，去蒼術(shù)，易桂枝；下腫，去防風(fēng)，易防己；疼熱，去知母，易黃柏。

關(guān)于治濕之法

濕為陰邪，本性趨下，但濕邪常與陽(yáng)邪相合，如風(fēng)邪、熱邪，則上下表里，無(wú)處不到。濕邪在上、在表，治以風(fēng)藥勝濕；濕邪在里，治以苦溫燥濕；濕邪在下，治以淡滲利濕。正虛者，治以扶正。此為治療濕邪之常法。如合風(fēng)邪，兼以祛風(fēng)；如合熱邪，合以清熱。也許該方所要說(shuō)明的組方用藥大法可以這樣淺顯理解。當(dāng)然，用藥尚要結(jié)合經(jīng)絡(luò)、氣血。那么臨證使用時(shí)，就可以根據(jù)病癥的表現(xiàn)、濕邪的處所有針對(duì)性地處方。如濕邪偏于留滯經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)以“遍身疼痛”為主，則治療以風(fēng)藥勝濕為主；濕邪偏于“下注于脛，腫痛不可忍”，則治療偏重于淡滲利濕。

關(guān)于人參的使用

方中人參的使用，原方方解謂：“人參、甘草甘溫，補(bǔ)脾養(yǎng)正氣，使苦藥不能傷胃?！彼坪鯙楸匾贰５R證并非使用苦藥時(shí)都需要佐以人參以防傷胃。也許張?jiān)卦诖颂巸H僅是舉例，作為一種治法提出而選加人參。如果正虛不顯，或祛邪為先，自然可以不必使用人參。如九味羌活湯方中就不用人參。

對(duì)該方的主治描述中，有兩段話值得注意。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》（節(jié)本）：“北方之人，常食潼乳，又飲之無(wú)節(jié)。且潼乳之為物，其形質(zhì)則水也。酒醴亦然。人知水谷入胃，胃氣蒸騰，其氣與味宣之于經(jīng)絡(luò)，化之為氣血。茍?jiān)獨(dú)獠怀?，胃氣本弱，飲食自倍，腸胃乃傷，其氣與味不得宣暢，旁通水濕之性，潤(rùn)下而致之也?！薄缎l(wèi)生寶鑒》：“蓋多飲乳酪醇酒，水濕之屬也。加以奉養(yǎng)過(guò)度，以滋其濕水之潤(rùn)下，氣不能呴之，故下疰于足胻，積久而作腫滿疼痛，此飲之下流之所致也?！边@兩段話令筆者想到“內(nèi)傷”兩字。也許張?jiān)刂品綍r(shí)并未完全明朗，但到李東垣、羅天益用方時(shí)，可能會(huì)時(shí)時(shí)考慮到外感和內(nèi)傷之分。如有內(nèi)傷，人參、甘草等補(bǔ)中之品自在使用之列。如“脾胃一虛，肺氣先絕”，黃芪也在使用之列。

關(guān)于當(dāng)歸的使用

雖然方名中有“當(dāng)歸”，但方中當(dāng)歸并非主藥，僅為佐藥。當(dāng)歸在方中“辛溫以散之，使氣血各有所歸。”難道當(dāng)歸在方名中僅僅是示意該方有去壅去滯，流通氣血之功？《蘭室秘藏》中名為“拈痛湯”，是傳抄失誤，還是“又名”？值得注意的是，該方中所用當(dāng)歸為“身能養(yǎng)血”的當(dāng)歸身，而非“尾能行血”的當(dāng)歸尾。（《湯液本草》在當(dāng)歸條下引易老云“頭能破血，身能養(yǎng)血，尾能行血?！保?/p>

《續(xù)名醫(yī)類案》中載一案：“龔子才治張?zhí)停刻礻幖幢樯硗慈珏F刺，已經(jīng)數(shù)年，左脈微數(shù)，右脈洪數(shù)。乃血虛有濕熱也，以當(dāng)歸拈痛湯加生地、白芍、黃柏，去人參。數(shù)劑而愈?！贝税钢屑磳?dāng)歸用作養(yǎng)血治血虛之品。

關(guān)于該方的組方

從該方的組成來(lái)看，著眼于上下分消濕邪，主要由風(fēng)藥勝濕、淡滲利濕、苦溫燥濕以及甘溫養(yǎng)正四組藥物組成。從《醫(yī)學(xué)啟源》的記載可以看出，該方是張?jiān)貫榱苏f(shuō)明“五行制方生克法”，為了說(shuō)明臨證制方遣藥的法則而出的例方，是為“課徒”而出的示例方。既然是例方，臨證使用時(shí)就不必拘泥，用好該方的較高境界當(dāng)是用好其組方之法。

仔細(xì)研究該方的組成，可以發(fā)現(xiàn)方中包含了九味羌活湯方中的四味基礎(chǔ)藥物：羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草。兩方同出于張?jiān)刂郑螡裥盀椴?。似乎可以認(rèn)為，兩方的組方思路是同出一轍的，盡管主治、組方差別較大。我們甚至可以把當(dāng)歸拈痛湯當(dāng)作九味羌活湯“治雜病有神”的加減方來(lái)學(xué)習(xí)和使用。