以病機(jī)為核心 構(gòu)建辨證論治新體系（中）

周仲瑛 周學(xué)平 南京中醫(yī)藥大學(xué)

明確病機(jī)證素的概念及特點(diǎn)

病機(jī)證素的概念

所謂病機(jī)證素是指辨識(shí)證候的病機(jī)要素，能概括體現(xiàn)疾病某一證候的病理特點(diǎn)，是決定證候診斷的基本要素，交叉組合成為證候的名稱，也是辨證的基本單元。

病機(jī)證素主要包括病理因素、病位、病性等，反映了疾病不同階段的病理特點(diǎn)。病理因素常見有風(fēng)、寒、濕、暑、燥、火（熱）、瘀、水、飲、痰、毒等；病位涉及內(nèi)外表里、臟腑經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)氣血等；病性主要指陰陽虛實(shí)、標(biāo)本緩急。

病機(jī)證素的特點(diǎn)

病機(jī)證素可由單一病理因素或兩種以上病理因素相互兼夾、復(fù)合交叉而成，具有演變、轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。由此構(gòu)成單一病機(jī)、兼夾病機(jī)和復(fù)合病機(jī)。兼夾病機(jī)由單個(gè)病機(jī)(單一病理因素)組成，是兩種以上的單行病機(jī)之間的兼夾，雖有主次，但無質(zhì)變者。復(fù)合病機(jī)則是形成具有新特質(zhì)的病機(jī)證素。如“濕熱”病機(jī)不同于單純的濕和熱，“瘀熱”病機(jī)不同于單純的瘀或熱，尚有自身的致病特性。

病理因素在病變過程中起著重要作用，它是疾病發(fā)生的重要中間環(huán)節(jié)，決定疾病的性質(zhì)、演變及轉(zhuǎn)歸。病理因素是疾病病變過程中由臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生，從中醫(yī)學(xué)理論體系而言，屬病機(jī)概念的范疇。在疾病過程中病理因素常相互兼夾、復(fù)合為患，從而表現(xiàn)為不同而復(fù)雜的致病特點(diǎn)，是多種急難病證的病機(jī)特征。因而病機(jī)證素的核心內(nèi)容是病理因素，結(jié)合病位從臟腑病機(jī)和氣血病機(jī)等分析其病理變化，以確定疾病的證候性質(zhì)。

辨證分型與病機(jī)辨證的區(qū)別

“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材中證的概念被定義為：證即證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，證候反映疾病的階段本質(zhì)，表明了證候的時(shí)相性特征。

辨證是辨析、識(shí)別證候，在全面而有重點(diǎn)地搜集四診素材的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析推理、綜合判斷而得出證候診斷，是通過重點(diǎn)辨別當(dāng)前病變的部位和性質(zhì)，并概括為完整證名的思維認(rèn)識(shí)過程。證候研究是當(dāng)今中醫(yī)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，研究者們運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法，結(jié)合流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、神經(jīng)信息學(xué)等技術(shù)手段，開展辨證思路與方法、證候量化及規(guī)范化、證候分布規(guī)律、證候本質(zhì)等研究，有關(guān)證候的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等也相繼出臺(tái)，制訂了系列證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。但因疾病的臨床征象及病理機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜、動(dòng)態(tài)變化，采用傳統(tǒng)的辨證分型方法，每使各種標(biāo)準(zhǔn)的證候類型不一。有文獻(xiàn)對(duì)抑郁癥、慢性乙型病毒性肝炎、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、更年期綜合征的臨床資料進(jìn)行橫向和縱向分析，結(jié)果顯示證候類型極為繁雜，如抑郁癥有75個(gè)，慢性腎功能衰竭達(dá)到148個(gè)。傳統(tǒng)的分型施治及對(duì)證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，導(dǎo)致臨床辨證的機(jī)械、僵化，失卻了中醫(yī)辨證的靈活性，影響臨床療效。

辨證分型是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)辨別、區(qū)分證候類型。將證候分型作為辨證論治的核心，臨床按證型分別立法施治。但難以顯示理論在辨證過程中的主導(dǎo)作用，體現(xiàn)不出證的動(dòng)態(tài)演變。病機(jī)辨證則是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)分析病機(jī)，以病機(jī)要素確定證名。以審證求機(jī)作為辨證論治的核心，通過辨析病機(jī)立法施治。

證素與病機(jī)證素的區(qū)別

診斷學(xué)家朱文鋒教授提出“證素”的概念，認(rèn)為證素即辨證的基本要素?！白C素”是通過對(duì)“證候”(癥狀、體征等四診信息)的辨識(shí)，而確定的病位和病性，是構(gòu)成“證名”的基本要素。辨證方法與辨證綱領(lǐng)的核心，是辨識(shí)和確定證候的本質(zhì)，即辨別證素。根據(jù)證素的基本特征和臨床實(shí)際，篩選出約50項(xiàng)共性證素，即：病位證素19項(xiàng)，如心、神（腦）、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮等；病性證素31項(xiàng)，如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）、痰、飲、水停等。據(jù)此建立的“證素”辨證體系是根據(jù)證候，辨別證素，由證素組合為證名。其研究的內(nèi)容主要包括約800個(gè)臨床信息規(guī)范、量化；50項(xiàng)證素的規(guī)范、基本特征、判別和組合規(guī)律；由證素組合成的約150個(gè)常見證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及判別方法?！白C素”辨證體系是先辨有限、固定的證素，再確定復(fù)雜、多樣的證名，清晰明了易于掌握，體現(xiàn)了辨證的復(fù)雜性、多樣性。

我們提出“病機(jī)證素”的概念，倡導(dǎo)構(gòu)建以病機(jī)證素為核心的辨證論治體系。“病機(jī)證素”包括病理因素、病位、病性，其核心是病理因素和臟腑病位。辨病機(jī)證素便抓住了病變的機(jī)理，它不僅能夠辨識(shí)病變當(dāng)前的“證”，更能把握病勢(shì)，掌握病機(jī)的演變規(guī)律，預(yù)測(cè)病變的發(fā)展預(yù)后，從而為論治提供依據(jù)，避免以證套癥、分型施治的僵化思維。

“證素”辨證體系是通過辨識(shí)“病性”與“病位”確立證名，揭示的是辨證的普遍規(guī)律，缺乏特異性，意在計(jì)量辨證，使之標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。而“病機(jī)證素”辨證體系強(qiáng)調(diào)的是辨證的活化，通過“審證求機(jī)”，針對(duì)病證的特異性、可變性、病機(jī)之間的因果互動(dòng)、演變發(fā)展，組合成證。進(jìn)而以證帶病，病證結(jié)合。由于不同的疾病有其特殊的病理基礎(chǔ)和病機(jī)演變規(guī)律，辨病有助于識(shí)別不同疾病的特異性，深化辨證，而結(jié)合辨證又能分析解決疾病發(fā)展過程中的主要矛盾。因此，病證結(jié)合、以證帶病、以病帶證的研究方法更符合臨床實(shí)際，有利于全面、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)疾病，提高臨床和科研水平。