保持療效應(yīng)注意4個問題

高衛(wèi)平 北京中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)藥經(jīng)過兩千多年的發(fā)展，形成了自己的理論體系和醫(yī)療實踐模式。然而對于初學(xué)者，往往在實踐過程中遇到很多的困惑，尤其是對于一些有一定基礎(chǔ)的中醫(yī)師，往往會遇到這樣的問題：初診開出的方子效果很好，到二診或者三診的時候，療效就沒有首診的療效好，或者療效很差，筆者認為應(yīng)從以下幾方面查找原因。

醫(yī)者“態(tài)度”

醫(yī)生看病首診“望、聞、問、切”往往比較仔細，辨證也比較準確，往往會受到很好的治療效果，隨著疾病向著好的方面轉(zhuǎn)化，其疾病的病機往往也會發(fā)生變化。但是第二次面診的時候，往往會沉浸在首診的治療效果當中，不能像首診那樣仔細辨證，忽視疾病的變化，從而導(dǎo)致再診效果的不理想。這就要求我們醫(yī)生要有惻隱之心和同情之心，只有我們用心去體會病人的痛苦，才能促使自己在辨證上下功夫，時刻提醒自己注意疾病病機的變化，只有這樣才能做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。故凡成大醫(yī)者，必以“德”為先。

對藥性的把握

我們現(xiàn)在中醫(yī)教學(xué)，把中醫(yī)和中藥分成了兩個專業(yè)，導(dǎo)致好多中醫(yī)不懂中藥，甚至不認識自己每天開的中藥，更不要說對中藥炮制的研究了。這就直接導(dǎo)致中醫(yī)師對于中藥藥性的把握不足，進而在治病的過程中即使是知道了病機的變化，卻不知道怎么去調(diào)整藥物。

國學(xué)大師章太炎曾患黃疸，被他自己治好了。后來又病“宿食”，依舊自開處方，誰知卻引起發(fā)熱；再服小柴胡湯四五劑，仍然無效。他只好去找當?shù)孛t(yī)仲右長求治。仲醫(yī)生說，您所開的處方倒也不錯，但不該將小柴胡湯原方中的黃芩減去而加芍藥。章太炎后來按照仲醫(yī)生修改過的處方服藥，僅僅服用2劑就取得了良效。章太炎深有感觸:“增損一味，神效至此！”所以我們要把握好每一味中藥的功效、性味歸經(jīng)和升降沉浮。

對藥物“劑量功效”的把握

俗話說：中醫(yī)的不傳之秘在于劑量。有些中藥不同的用量，所起的功效是不一樣的，如柴胡3~6克主要是起升陽的作用，9~12克主要起疏肝解郁的作用，15~30克主要起退熱瀉下的作用。如首診高熱的時候用大量的柴胡解熱，二診時高熱已退，只是有點肝氣不舒，這時候就需要減輕柴胡的用量，使其適應(yīng)新的病機特點。

方中藥物的配伍劑量，決定了這個方子的療效，尤其是經(jīng)方，任何一個藥物劑量有變化，就不是原方了。筆者以前用三仁湯治療濕溫證，用三仁湯治療效果并不理想，后來讀《溫病條辨》，并參考吉良晨的《臨證治驗錄》發(fā)現(xiàn)，方中白蔻仁的用量很有講究，相對于杏仁的五錢和生薏苡仁的六錢，白蔻仁只用了二錢，方領(lǐng)悟到本方用杏仁開宣肺氣，以恢復(fù)肺通調(diào)水道之功；用生薏苡仁甘淡滲濕以利小便，同時本品微寒兼可清熱，使?jié)駸釓男”愣?。由于本方治療的濕溫是濕大于熱，故治療以祛濕為之，兼以清熱。白蔻仁入中焦，有健脾祛濕之效，但本品辛溫，氣味芳香，量大有助熱化燥之弊，故小量用之，但取其芳香化濕之性，暢達中焦氣機之功。所以臨證應(yīng)用三仁湯，白蔻仁一般用3~6克，效果很好。

服藥方法和飲食禁忌

如果辨證用藥沒有問題，但是對于藥物的服用方法和飲食禁忌沒有交代清楚，同樣會影響療效。如外感熱病，因為其病機變化迅速，治療這類疾病需要急煎頻服，可以一天服兩劑，甚至三劑，只有這樣才能夠保證在病機尚未變化的情況下迅速治愈。所以我們在治療一些急性病的過程中，一定要根據(jù)病情的變化，隨時調(diào)整服藥的時間和頻率，以達到最佳的治療效果。

飲食禁忌也是中醫(yī)治病的重要程序，《素問·熱論》曰：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也。”《傷寒論》桂枝湯方后注說的很明白，外感病要禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?，F(xiàn)在有的中醫(yī)師往往不向病人交待服藥方法和飲食禁忌，這樣不但會影響療效，也是一種對病人極不負責的行為。