清骨散治術(shù)后發(fā)熱（上）

劉艷平 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

在外科臨床工作中，一些嚴(yán)重創(chuàng)傷和較大手術(shù)治療一周后的患者，常出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，其發(fā)熱特點(diǎn)為夜熱早涼，午后體溫逐漸升高，體溫常在38℃~39℃之間，并伴有手足心發(fā)熱，至凌晨則降至正常。手術(shù)刀口局部多無炎癥反應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)多正?；蜓筝^高，持續(xù)應(yīng)用抗生素效果不明顯。該類患者舌質(zhì)多淡、苔薄白，脈細(xì)數(shù)，筆者老師李引剛臨床常應(yīng)用清骨散加減治療，多能取得滿意療效。

薛己《正體類要·序》指出：“肢體損于外，氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！薄把摬荒芘潢枺柨喊l(fā)熱?！眹?yán)重創(chuàng)傷、或大手術(shù)后患者，多伴有大量出血，導(dǎo)致陰血不足之證甚為明顯，陰虛則生內(nèi)熱，蓄熱蘊(yùn)蒸，發(fā)為骨蒸潮熱、心煩口渴；虛火上炎，則唇紅頰赤；虛火迫津外泄，故夜寐汗出；真陰虧損，不能充養(yǎng)肌膚，日久遂致形體消瘦；舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱之侯。虛火為患，而虛火不降則陰愈虧，陰愈虧而火愈熾，故治以清虛熱為主，佐以滋陰。清骨散出自于《證治準(zhǔn)繩》，功可清虛熱退骨蒸，主治陰虛發(fā)熱，虛勞骨蒸。方中銀柴胡性甘苦，性微寒，直入陰分而清熱涼血，善退虛勞骨蒸之熱而無苦燥之弊，為君藥；知母瀉火滋陰退虛熱；胡黃連入血分而清虛熱；地骨皮涼血而退有汗之骨蒸，三藥俱入陰退虛火，以助銀柴胡清骨蒸勞熱，共為臣藥。秦艽、青蒿皆辛散透熱之品，清虛熱并透伏熱使從外解；鱉甲咸寒，既滋陰潛陽，又引藥入陰分，為治虛熱之常用藥，同為佐藥。使以甘草，調(diào)和諸藥，并防苦寒藥物損傷胃氣。本方重在清透伏熱以治標(biāo)，兼顧滋養(yǎng)陰液以治本，并收退熱除蒸之效。

清骨散與青蒿鱉甲湯，皆能治療陰虛發(fā)熱。青蒿鱉甲湯以青蒿、鱉甲為君，配伍生地、知母，是養(yǎng)陰與透邪并進(jìn)，治熱病傷陰，邪伏陰分之證；清骨散以一派清虛熱之品組方，治陰虛內(nèi)熱之骨蒸潮熱；臨床以其有無汗出為選方依據(jù)。清骨散以清虛熱藥為主，易傷正氣，中病即止，不易長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。

病案舉例

案1崔某，男，74歲。因“跌傷致右股骨干上段骨折，失血性休克”于2008年12月5日入院。經(jīng)對(duì)癥治療2周后行右股骨干切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第7天開始每日下午4點(diǎn)以后出現(xiàn)發(fā)熱，以夜間為甚。既往有結(jié)核性胸膜炎病史，曾先后應(yīng)用先鋒霉素、克林霉素等抗生素，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)。會(huì)診時(shí)已術(shù)后3周，刻診：患者納差，口渴，自汗較多并伴有盜汗，小便頻數(shù)，大便干。查體見：老年男性，精神差，形體消瘦，兩顴潮紅，發(fā)熱，以夜間為甚，體溫波動(dòng)在37.5℃~38.5℃之間。血常規(guī)示：血沉:36mm／h，血紅蛋白：80g／L，WBC：11×109/L，NEUT：73%，C反應(yīng)蛋白陽性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，B超示：右股總靜脈、左右股淺靜脈、左右腘靜脈、左右脛后靜脈內(nèi)血栓形成。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。辨證屬陰虛發(fā)熱，治以養(yǎng)陰清熱，佐以益氣活血。方用清骨散加味，處方：銀柴胡8克，胡黃連8克，秦艽10克，鱉甲10克，地骨皮12克，青蒿12克，知母20克，甘草10克，生地30克，沙參10克，麥冬10克，當(dāng)歸12克，丹皮10克，黃芪10克，太子參12克。2劑，每日1劑，水煎500ml，分2次溫服，每次250ml。

二診：患者服藥后，體溫降至正常，食納好轉(zhuǎn)，二便正常，自汗減少但仍有盜汗，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。血沉：30mm/h。虛熱未清，氣陰兩虛，上方加重黃芪及太子參用量，黃芪30克，太子參15克，再服6劑?；颊唧w溫降至正常，納食及二便好轉(zhuǎn)，血沉：18mm/h，血紅蛋白:90g/L，WBC：8×109/L，NEUT：65%，C反應(yīng)蛋白陰性。

按：股骨干骨折一般出血量500~800ml，加上手術(shù)創(chuàng)傷及既往有胸膜炎病史，使陰血虧損，血虛傷陰，加上局部制動(dòng)，致雙下肢靜脈血栓形成，治以養(yǎng)陰清熱，佐以益氣活血，治療時(shí)除用清骨散以外，加用益氣活血藥當(dāng)歸、黃芪，同時(shí)重用生地，以加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱作用。