《傷寒纘論》 合病并病篇

太陽病項背強(qiáng)KTKT。反汗出惡風(fēng)者。桂枝加葛根湯主之。（KT同）太陽病。項背強(qiáng)KTKT。無汗惡風(fēng)。葛根湯主之。

二條以有汗無汗。定傷風(fēng)傷寒。仲景以所顯證全似太陽。其間略兼項背強(qiáng)KTKT為陽明之候。未至兩經(jīng)各半。

故不用合病二字。然雖不名合病其實(shí)乃合病之初證也。KTKT頸不舒也。項屬太陽而頸屬陽明。二經(jīng)合病。則頸項皆不和矣。太陽風(fēng)傷衛(wèi)證中。才見陽明一證。即于桂枝湯中加葛根一藥太陽寒傷營證中。才見陽明一證。即于麻黃湯中加葛根一藥。此大匠天然不易之彀率也。然第二條不用麻黃湯加葛根。反用桂枝全方加麻黃葛根者。以頸項背俱是陽位。

易于得汗之處。設(shè)以麻黃本湯加葛根。大發(fā)其汗。將毋項背強(qiáng)KTKT者。變?yōu)榻?jīng)脈振搖動惕乎。此仲景之所以精義入神也。

太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之。

太陽與陽明合病者。必自下利葛根湯主之。

二條又以下利不下利。辨別合病主風(fēng)主寒之不同也。風(fēng)者陽也。陽性上行。故合陽明胃中之水飲而上逆。寒者陰也。

陰性下行。故合陽明胃中之水谷而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯。以滌飲止嘔。若自下利則但用葛根湯以解兩經(jīng)之邪。下利里證也。而仲景以此湯主之。蓋以邪氣。并于陽。則陽實(shí)而陰虛。陰虛故下利也。與此湯以散經(jīng)中之邪。則陽不實(shí)而陰氣平。不治利而利自止耳。

太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯主之。

兩經(jīng)合病。當(dāng)合用兩經(jīng)之藥何獨(dú)偏用麻黃耶。此見仲景析義之精。蓋太陽邪在胸。陽明邪在胃。兩邪相合。必上攻其肺。所以喘而胸滿麻黃杏仁治肺氣喘逆之專藥也。用之恰當(dāng)。正所謂內(nèi)舉不避親也。何偏之有?！鸢刺柵c陽明合病。

所重全在于表故主以葛根麻黃二湯。若太陽與少陽合病。則邪漸迫里。合用小柴胡柴胡桂枝二湯。若混病之太陽少陽合病。當(dāng)用黃芩湯黃芩加半夏生姜湯。其下陽明少陽合病。以邪入腑脈來滑數(shù)即用大承氣下之。與二陽并病太陽證罷不殊也。設(shè)經(jīng)證未罷脈不滑數(shù)。又當(dāng)從大柴胡。兩解表里無疑其太陽與少陽合病。本條。見溫?zé)岵∑幸藚⒖础?/p>

陽明少陽合病必下利。其脈不負(fù)者。順也。負(fù)者。失也?；ハ嗫速\。名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者。有宿食也當(dāng)下之宜大承氣湯。

木土之邪交動則水谷不停而急奔。故下可必也。陽明脈大。少陽脈弦。兩無相負(fù)。乃為順候。然兩經(jīng)合病。陽明之氣衰則弦獨(dú)見。少陽勝而陽明負(fù)矣。下之固是通因通用之法而上受克賊之邪。勢必藉大力之藥急從下奪。乃為解圍之善著。然亦必其脈洪而數(shù)。有宿食者始為當(dāng)下無疑。設(shè)脈不滑數(shù)而遲覆方慮上敗垂亡。尚敢下乎。

以上合病例。

二陽并病太陽初得病時發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽明。續(xù)自微汗出。不惡寒若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆。如此可小發(fā)汗設(shè)面色緣緣正赤者。陽氣怫郁在表當(dāng)解之薰之若發(fā)汗不徹。不足言陽氣怫郁不得越。當(dāng)汗不汗。其人躁煩不知痛處。乍在腹中。乍在四肢按之不可得。其人短氣但坐以汗出不徹故也。更發(fā)其汗則愈。何以知汗出不徹以脈澀故知也。

二陽并病。太陽證罷。但發(fā)潮熱。手足汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。

二陽并病二條皆是太陽與陽明并病。上條證初入陽明。而太陽仍未罷。則宜小汗。此條證已入陽明而太陽亦隨罷。

故宜大下也。按上條太陽初癥寒傷營之病因汗出不徹。故傳陽明。續(xù)自微汗出。不惡寒陽明熱熾。似平當(dāng)用下法。以太陽之邪未徹。故下之為逆。謂其必成結(jié)胸等證也。如此者可小發(fā)汗。然后下之。設(shè)面色緣緣正赤者。寒邪深重。陽氣怫郁在表。必始先未用麻黃湯?；蛞延寐辄S湯而未得汗。所以重當(dāng)解之熏之又非小汗所能勝矣。若是發(fā)汗不徹不當(dāng)言陽氣怫郁不得越也。畢竟當(dāng)汗不汗。其人躁煩不知痛處。乍寒乍熱。病在四肢按之不可得。方是陽氣不得越耳。陽不越因汗不徹而邪氣未盡氣受傷也。脈澀者。以其邪留于肌腠。而營氣不能條達(dá)。血受病也。汗后短氣脈澀。但當(dāng)斷之以汗出不徹者。用桂枝二越脾一湯小發(fā)其汗則愈。

太陽病桂枝證醫(yī)反下之利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃芩黃連湯主之。

太陽病原無下法。但當(dāng)用桂枝解外若當(dāng)用不用。而反下之利遂不止。則熱邪之在太陽者。未傳陽明之經(jīng)。已入陽明之里。所以其脈促急其汗外越其氣上奔則喘下奔則泄。故舍桂枝而用葛根專主陽明之表。加芩連以清里熱。則不治喘而喘自亡。不治利而利自止。又太陽陽明兩解表里之變法。與治痞之意不殊也。

太陽與少陽并病頭項強(qiáng)痛或眩冒寒。如結(jié)胸心下痞硬者。當(dāng)刺大椎第一間肺俞肝俞。斷不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。脈弦五六日譫語不止。當(dāng)刺期門。

刺大椎者。瀉三陽督脈也。刺肺俞者。使肺氣下行而膀胱氣化也。刺肝俞者。所以瀉膽也。刺期門者。瀉肝膽之實(shí)也。

太陽少陽并病心下硬。頸項強(qiáng)而眩者。當(dāng)利大椎。肺俞肝俞慎勿下之。

重申不可下之禁。與上條不可汗互發(fā)。

傷寒腹?jié)M譫語。寸口脈浮而緊。此肝乘脾也。名曰縱刺期門。

肝木直乘脾土為縱。此本太陽少陽并病以其人平素肝盛脾衰。故其證腹?jié)M譫語盡顯。肝邪乘脾之候。蓋少陽雖主風(fēng)水仍賴衛(wèi)氣榮養(yǎng)。所以仲景云。此屬胃。胃不和。所以腹?jié)M譫語也。其脈寸口浮緊為太陽寒傷營之脈。寸口即氣口。乃脾胃之所主。肝木挾邪過盛。所以脾胃之土益受其制也。刺期門。以泄肝邪。則中此攸寧矣。

傷寒發(fā)熱嗇嗇惡寒大渴欲飲水。其腹必滿。自汗出小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰橫刺期門。

肝木反乘肺金為橫。此亦太陽少陽并病。以其人素常肝盛肺虛。故其證雖發(fā)熱惡寒。為太陽表證未除而大渴飲水。

則少陽里熱已著。蓋木盛則火易燔。金虛則水不生。所以求水為潤木得水助其勢益橫。水勢泛溢。其腹必滿。亦當(dāng)刺期門以泄肝邪。則肺自安矣。然但腹?jié)M而不譫語。其邪稍輕。以肺金較。肝木雖虛。原無他病。能暗為運(yùn)布?；蜃院苟猛鉂B。或小便利而水得下行。是以病欲自解。不必刺也。讀者毋以刺期門在欲解下。而以辭害義也。○按縱橫之證不同。而皆刺期門者。以賊土侮金?？傆赡臼?。腹?jié)M譫語。證涉危疑。故急以瀉木為主也?！鹗臈l俱用刺法。今傷寒家不諳此理。若論用藥無過柴胡桂枝湯加減。觀下條發(fā)汗多亡陽譫語治法可類推矣。

發(fā)汗多亡陽譫語者。不可下。與柴胡桂枝湯和其營衛(wèi)。以通津液后自愈。

太陽與少陽并病。不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。誤汗亡陽譫語者復(fù)不可下宜桂枝柴胡以和二經(jīng)營衛(wèi)也。

傷寒六七日。發(fā)熱微惡寒。肢節(jié)煩疼微嘔。心下支結(jié)外證未去者。柴胡桂枝湯主之。

支結(jié)者。支飲聚結(jié)于心下之偏旁。非中正也。傷寒至六七日宜傳經(jīng)已遍。乃發(fā)熱微惡寒。肢節(jié)煩疼微嘔。其邪尚在少陽之界未入于里雖心下支結(jié)。而外證未除。終非結(jié)胸可擬。故但用柴胡桂枝。使太陽之邪。仍從太陽而解。邪去而支飲自開矣。

傷寒五六日。已發(fā)汗而復(fù)下之。胸脅滿微結(jié)不便不利?？识粐I。但頭汗出。往來寒熱心煩者。此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。初服微煩。復(fù)服汗出便愈。

五六日已發(fā)汗。邪雖未解而勢已微因誤下之微邪凝聚于上焦。則肺氣壅遏。所以渴而不嘔。頭汗出。往來寒熱心煩。

知邪氣。已入少陽之界。故為不解因與柴胡桂枝解太陽少陽之邪。黃芩甘草以內(nèi)外之熱。干姜主胃中寒飲。栝蔞根治膈上熱渴。牡蠣以開脅下之微結(jié)也。服湯后反加微煩者。近世謂之藥煩以汗后津液受傷。胃氣虛。熱不能勝藥力也。必須復(fù)服藥勝病邪。方得汗出而解?！鹑l皆太陽少陽并病。因本文中有支結(jié)微結(jié)。所以后世遂認(rèn)結(jié)胸。致節(jié)庵又以小柴胡加桔梗治痞結(jié)。亦不過治。表邪初犯中焦者。方克有效。若真結(jié)胸則邪已因誤下引入內(nèi)結(jié)。非大小陷胸湯丸峻攻。必不能解散也。

陽明病發(fā)潮熱。大便瀉小便自可。胸脅滿不去者。小柴胡湯主之。

此陽明少陽并病也。潮熱者。陽明胃熱之候若大便瀉小便自可。則胃全不實(shí)更加胸脅滿不去。則證已兼見少陽矣。

才兼少曰即有汗下二禁。惟小柴胡一湯。合表里而總和之。乃少陽一經(jīng)之正治。故陽明少陽。亦取用之。無別法也。

陽明病脅痛硬滿不大便而嘔。舌上白苔者?？膳c小柴胡湯。上焦得通津液得下。胃氣因和。身然汗出。而解也。

此亦陽明少陽并病。不但大便瀉為胃未實(shí)即使不大便而見脅下硬滿嘔與舌苔之證則少陽為多。亦當(dāng)從小柴胡湯分解陰陽則上下通和。然汗出。而舌苔嘔逆脅滿之外證。不時俱解矣既云津液得下。則大便自行。亦可知矣。此一時表里俱徹。所以為當(dāng)也?！鹕辖沟猛ń蛞旱孟?。八字關(guān)系病機(jī)最切。風(fēng)寒之邪。脅津液而上聚膈中。為喘為嘔。為水逆為結(jié)胸常十居。六七是風(fēng)寒不解。則津液必不得下倘誤行發(fā)散。不惟津液不下。且轉(zhuǎn)增上。逆之勢愈無退息之期矣。

以上并病例。