《小兒藥證直訣》(公元 1114年)宋.錢乙(仲陽)著。三卷,上卷論證、中卷述醫(yī)案、下卷記載藥方,在兒科方面有不少創(chuàng)見 。
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《小兒藥證直訣》(公元 1114年)宋.錢乙(仲陽)著。三卷,上卷論證、中卷述醫(yī)案、下卷記載藥方,在兒科方面有不少創(chuàng)見 。
(公元 659 年)唐.李績(蘇敬)撰。五十四卷。原書已佚,內(nèi)容尚散見于《經(jīng)史證類備急本草》中。包括藥圖、圖經(jīng)、本草三部分,收載藥物 844 種, 詳細(xì)介紹性味、產(chǎn)地、效用等 。
學(xué)術(shù)價值:
中國歷史上第一部官修本草書。開創(chuàng)圖文對照之先例。
潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在全部的潰瘍病患者中,急性穿孔約占10~15%。潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比為15:1。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急,變化快,如不及時治療,可由于腹膜炎而危及生命。
(一)病因病理
潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕,穿透漿膜的結(jié)果。絕大多數(shù)穿孔只是一處。多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔,穿孔的直徑一般在0.5厘米左右。位于后壁的潰瘍在侵蝕漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著,形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現(xiàn)急性穿孔。
潰瘍急性穿孔后,胃十二指腸內(nèi)容物流溢腹腔內(nèi),由于高度酸性或堿性液體引起化學(xué)性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。經(jīng)6~8小時后,由于病原菌的滋長轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎,病原菌以大腸桿菌多見。
(二)臨床表現(xiàn)
在潰瘍病急性穿孔的病人中,約70%有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重;約10%病人沒有潰瘍病史,而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素,主要癥狀體征如下。
1.腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或燒灼樣痛,一般為持續(xù)性,但也有陣發(fā)生性加重。病人因劇烈疼痛,精神恐懼,自覺如大禍臨身。疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流,引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。這種劇烈疼痛初期是由強的化學(xué)性刺激所致。由腹膜大量滲出液將消化液稀釋,疼痛可以減輕。
2.休克癥狀 穿孔初期,患者常有一定程度休克癥狀,主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克,待腹膜反應(yīng)性大量滲出中和消化液,休克癥狀往往自行好轉(zhuǎn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹,病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。
3.惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐,在早期為反射性,并不劇烈,嘔吐物可能有血,腸麻痹時嘔吐加重,同時有腹脹,便秘等癥狀。
4.腹部觸痛 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹,有時右下腹觸痛也相當(dāng)明顯,很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛也常是陽性。
5.腹肌緊張 由于腹膜受刺激,腹肌有明顯緊張強直現(xiàn)象,常呈所謂“板樣強直”,腹肌強直在穿孔初期最明顯,晚期腹膜炎形成后,強直程度反有相應(yīng)的減輕。
6.腹腔游離氣體 潰瘍穿孔后,胃十二指腸內(nèi)的氣體將進入腹腔內(nèi),因此如能證實腹腔有游離氣體存在,是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時約有75%病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。
7.X線檢查 在站立位X線檢查約有80~90%病人膈下見到半月狀的游離氣體影,對診斷幫助很大。
8.其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象,但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。腹膜大量滲出,腹腔積液超過500毫升時,可叩出移動性濁音。
(三)診斷和鑒別診斷
有潰瘍病史的病人,在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛,隨即累及整個腹部,同時出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象,應(yīng)考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛,反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀,肝濁音區(qū)縮小或消失,經(jīng)X線檢查證實腹腔內(nèi)有游離氣體,診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體,診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。
1.急性闌尾炎 潰瘍病穿孔時,內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹,引起右下腹疼痛,可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍病穿孔那么嚴(yán)重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,可為陣發(fā)性逐漸加重,不伴有休克癥狀,也沒有氣腹。
2.急性胰腺炎 相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛,伴有嘔吐,也有腹膜炎癥狀,但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時沒氣腹癥。血清淀粉酶測定升高。超聲檢查85%以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。
3.急性膽囊炎 急性膽囊病人,一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部,向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊,超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。一般鑒別并不困難。
(四)治療
潰瘍病急性穿孔,根據(jù)具體病情,可選用非手術(shù)及手術(shù)治療方法。
1.非手術(shù)治療 適應(yīng)癥:單純潰瘍小穿孔,腹腔滲出少,全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨勢,無嚴(yán)重感染及休克者。
按照中醫(yī)辯證與病理發(fā)展過程,可將潰瘍病急性穿孔的非手術(shù)治療分為三期:
第一期 從穿孔發(fā)生到穿孔閉合為治療的第一期。按中醫(yī)辯證:“中焦氣血郁閉”是此期主要病癥,本著“急者治標(biāo)”的原則,第一期治療目在的于疏通氣血,緩急止痛,增加機體的抗病能力,促進穿孔的閉合。治療以針刺為主,配合禁食,胃腸減壓,半臥位,輸液輸血維持水電解質(zhì)平衡。針刺穴位:中脘、梁門、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里,強刺激,留針30~60分鐘,每15分鐘捻轉(zhuǎn)1次。約80%病人經(jīng)1~2次針刺,腹痛即可明顯緩解。一般不用抗菌素。該期一般需要1~2天。如腹痛明顯減輕,壓痛、肌緊張局限上腹部,腸鳴音恢復(fù)或有排氣,可轉(zhuǎn)入第二期治療。需要指出的是在第一期治療的過程中,必須嚴(yán)密觀察病情,如治療6~8小時后癥狀體征不見好轉(zhuǎn),反而加重,應(yīng)立即改為手術(shù)治療。
第二期 從穿孔閉合到腹腔滲出完全吸收為治療的第二期。治療目的在于消除腹腔滲出及感染,促進胃腸功能恢復(fù)。治療以中藥為主,配合針刺。中藥以疏肝理氣,清熱解毒,通里攻下??蛇x用復(fù)方大柴胡湯;柴胡9克,枳殼6克,川棟子9克,元胡9克,杭芍9克,大黃9克,木香6克,蒲公英15克,生甘草6克。經(jīng)此方治療,配合針刺,約90%病人在五天內(nèi)腹膜炎體征消失,食欲恢復(fù),大便通暢,自覺癥狀基本消失,白細(xì)胞恢復(fù)正常,可轉(zhuǎn)第三期治療。
第三期 本期目的在于治療潰瘍病。
2.手術(shù)治療 凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例,或經(jīng)非手術(shù)治療無效者,應(yīng)及早進行手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種:
(1)單純穿孔縫合術(shù) 優(yōu)點是操作簡便易行,手術(shù)時間短,危險性小。尤其是邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村,即便設(shè)備簡陋情況也可以施行。其缺點遠(yuǎn)期效果差,五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)70%,而需施行第二次徹底手術(shù)。
(2)胃大部切除術(shù) 優(yōu)點是一次手術(shù)既解決了穿孔問題,又解決了潰瘍病的治療問題。遠(yuǎn)期效果滿意者可達(dá)95%以上,但操作較復(fù)雜,危險性大。需要一定的手術(shù)設(shè)備及技術(shù)條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術(shù)還是選擇胃大部切除術(shù),視病人的具體情況,當(dāng)?shù)厥中g(shù)條件和手術(shù)者經(jīng)驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認(rèn)為病人一般情況好,有幽門梗阻或出血史,穿孔時間在12小時以內(nèi),腹腔污染較輕,可進行胃大部切除術(shù),否則應(yīng)作穿孔單純縫合術(shù)。
對十二指腸潰瘍穿孔,一般情況好,可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù),或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。