《婦產(chǎn)科學(xué)》 第四節(jié)　妊娠高血壓綜合征

妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱妊高征），是孕產(chǎn)婦特有的一種全身性疾病，我國(guó)的發(fā)病率為10.32%，多發(fā)生在妊娠20周以后至產(chǎn)后2周，臨床上主要表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿三大癥候群，重度患者伴有頭痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。本病嚴(yán)重威脅母嬰健康，是引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。研究妊高征的病因、病理和預(yù)防方法，是產(chǎn)科的重要課題。

一、病因

尚未明確。

（一）下列因素易發(fā)生妊高征：

1．年輕初孕婦及高齡初產(chǎn)婦；

2．家族中有高血壓或腎炎、糖尿病病史者；

3．體形矮胖；

4．多胎妊娠、羊水過(guò)多、葡萄胎患者；

5．經(jīng)濟(jì)條件差，營(yíng)養(yǎng)不良，重度貧血者；

6．對(duì)妊娠恐懼，精神過(guò)分緊張或受刺激者；

7．寒冷季節(jié)、氣壓升高時(shí)發(fā)病增多。

（二）主要病因?qū)W說(shuō)

1.子宮胎盤缺血學(xué)說(shuō):1918年Young首先提出子宮一胎盤缺血學(xué)說(shuō)，認(rèn)為臨床上本病易發(fā)生于腹壁較緊的初產(chǎn)婦。多胎妊娠、羊水過(guò)多等，由于子宮張力增高，影響子宮胎盤間血液供應(yīng)，或者全身血液循環(huán)不通適應(yīng)妊娠子宮一胎盤的需要，如嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、腎炎等，導(dǎo)致子宮一胎盤缺血缺氧而發(fā)病。此學(xué)說(shuō)解釋了臨床現(xiàn)象，但沒有闡明疾病的本質(zhì)。

2．免疫學(xué)說(shuō)：認(rèn)為胎兒胎盤是具有半抗原性移植體，妊高征實(shí)質(zhì)上是胎兒胎盤對(duì)母體誘導(dǎo)出的較強(qiáng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。精子內(nèi)有組織相容性抗原（HLA）存在，如胎兒胎盤遺傳得到HLA者，HLA處于免疫惰性狀態(tài)，故能支持母親免疫系統(tǒng)接受胎兒胎盤異體移植物，反之，則可引起母體抗原抗體反應(yīng)。臨床上妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高于正常孕婦，妊高征患者蛻膜及胎盤血管動(dòng)脈粥樣硬化病變與移植器官時(shí)的血管病變相似；妊高征患者體液免疫與細(xì)胞免疫功能異常等，都支持免疫學(xué)說(shuō)。

3．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）學(xué)說(shuō)：妊娠期多數(shù)凝血因子增加，凝血功能增加，纖溶活性抑制，血液處于高凝狀態(tài)。妊高征患者上述變化更顯著，抗凝血酶（ATⅢ）減少，血容量減少，血液濃縮，加之血管痙攣，內(nèi)皮損傷，膠原暴露，易出現(xiàn)血栓。缺血缺氧之胎盤變性壞死，釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)，激發(fā)血管內(nèi)凝血。妊高征患者血中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高，血小板減少，凝血功能檢查異常，甚至有出血傾向，腎小球纖維蛋白沉積，胎盤梗死等均支持DIC學(xué)說(shuō)。但妊高征與DIC的因果關(guān)系尚未肯定。

4．其他：近幾年來(lái)，還有前列腺素合成失調(diào)，即具有血管收縮作用的血栓素（TXA2）增高，而具有擴(kuò)張血管作用的前列環(huán)素（PGI2）相對(duì)不足而導(dǎo)致血管痙攣、血壓升高。母體對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)過(guò)度增強(qiáng)等新學(xué)說(shuō)。有待深入研究。

二、病理生理

妊高征基本的病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣和水鈉潴留。

（一）全身小動(dòng)脈痙攣　可能由于升壓系統(tǒng)和降壓系統(tǒng)平衡失調(diào)，血管壁對(duì)某些升壓物質(zhì)（如血管緊張素Ⅱ）的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而使全身小動(dòng)脈，特別是直徑200um以下的小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致各器官供血不足，外周阻力增高，產(chǎn)生高血壓等一系列癥狀體征。

子宮血管痙攣，胎盤供血不足，絨毛退行性變、出血、壞死、梗塞等，導(dǎo)致胎盤提高老化，功能不全。病變進(jìn)行緩慢時(shí)，可致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（IUGR），病變急劇時(shí)，可致胎死宮內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)胎盤后小血管破裂，導(dǎo)致胎盤早剝。

腦部血管痙攣，腦組織缺氧、水腫、嚴(yán)重時(shí)出血，出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐，重者抽搐、昏迷，腦疝形成而致死亡。

心臟血管痙攣，心肌缺血、間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，可導(dǎo)致左心衰竭，繼而發(fā)生肺水腫。

腎臟血管痙攣，腎血流量減少，組織缺氧，血管壁通透性增加，血漿從腎小球漏出，出現(xiàn)蛋白尿及管型。腎小球毛細(xì)血管痙攣，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，發(fā)生血管內(nèi)凝血，纖維蛋白沉著，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，出現(xiàn)尿少，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功衰竭。

肝臟由于缺血，肝細(xì)胞線粒體內(nèi)所含的谷丙轉(zhuǎn)氨酶釋放，可致血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，出現(xiàn)黃疸表明病情嚴(yán)重。肝臟主要病變?yōu)殚T靜脈周圍有局限性出血，繼而纖維素性血栓形成，嚴(yán)重者肝實(shí)質(zhì)缺血壞死、肝包膜下出血。

眼底小動(dòng)脈痙攣、缺血、水腫，嚴(yán)重時(shí)滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，出現(xiàn)眼花、視物模糊，甚至失明。

（二）水鈉潴留　可能由于腎小球?yàn)V過(guò)率減少，腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，鈉離子潴留細(xì)胞外而引起水腫。腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一個(gè)原因。由于水鈉潴留，組織水腫，體重異常增加。

三、臨床分類

國(guó)際上分類方法很多，至今尚無(wú)一分類方法。我國(guó)于1983年第二屆妊高征科研協(xié)作會(huì)議上制定了現(xiàn)行的統(tǒng)一分類方法。

妊娠高血壓綜合征分類

分 類定 義輕度妊娠高血壓綜合征
（輕度先兆子癇）血壓為130/90～140/100mmHg(17.3/12.0～18.7/13.3KPa),或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg(4.0/2.0KPa)，亦可伴輕度蛋白尿及水腫中度妊娠高血壓綜合征
（中度先兆子癇）血壓>140/100、17.3/12.0、++，表明病情嚴(yán)重。鏡檢注意有無(wú)紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。

2．血液檢查：有條件單位，應(yīng)對(duì)重癥患者作必要的血液檢查，包括血常規(guī)、血液粘稠度、紅細(xì)胞壓積、血清電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca++、CO2結(jié)合力、肝腎功及凝血功能（血小板計(jì)數(shù)，試管法凝血時(shí)間，纖維蛋白原，凝血酶原時(shí)間，F(xiàn)DP等），用硫酸鎂治療者查血Mg++濃度，有助于了解病情嚴(yán)重程度，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3．眼底檢查：眼底檢查可作為了解全身小動(dòng)痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴(yán)重程度的一個(gè)重要參數(shù)，對(duì)估計(jì)病情和決定處理具有重要意義。重癥患者均應(yīng)常規(guī)急癥檢查?？砂l(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例失常，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等改變。嚴(yán)重者視網(wǎng)膜剝離。

4．心電圖檢查：重癥患者應(yīng)作常規(guī)檢查，以了解心肌損害程度，有無(wú)低血鉀或高血鉀改變等。必要時(shí)作超聲心動(dòng)圖測(cè)定，以了解心功能情況。

5．B超檢查：一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，對(duì)妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價(jià)值，對(duì)IUGR的診斷提供客觀依據(jù)。妊高征B超檢查的特征是胎盤提前成熟、老化，并發(fā)IUGR，羊水過(guò)多者多見。

6．其它檢查：如腦血流圖、CT檢查，對(duì)重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助，有條件者可酌情采用。通過(guò)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)護(hù)，胎兒成熟度及胎盤功能測(cè)定，了解對(duì)胎兒的影響和判斷預(yù)后。

六、鑒別診斷

（一）本病應(yīng)與伴有水腫、高血壓、蛋白尿之內(nèi)科合并癥，特別是妊娠合并原發(fā)性高血壓及慢性腎炎相鑒別。

重癥先兆子癇、妊娠并發(fā)原性高血壓及慢性腎炎鑒別

既往史年齡
及產(chǎn)次發(fā)病
時(shí)間水釧血壓尿眼 底血化驗(yàn)?zāi)I功能預(yù)后蛋白鏡檢重 先
兆
子
癥 癇健康多為年輕初孕婦妊娠
20周
以后中度或
重度多不超過(guò)200/110++
或
+++管
型
少
或
無(wú)小動(dòng)脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫,嚴(yán)重者有血滲出,甚至剝離尿酸增多、非蛋白氮也可增加初期正常，嚴(yán)重時(shí)減低多在產(chǎn)后短期內(nèi)恢復(fù)妊 發(fā)
娠 性
并 高
發(fā) 血
原 壓有高
血壓
病史多為年齡較大經(jīng)科婦孕前
或妊
娠20
周以
前無(wú)
或
輕
度可達(dá)200/100無(wú)
或
微
量多
無(wú)
異
常動(dòng)脈硬化，可有出血及滲出物正常正常產(chǎn)后血壓仍較高妊 慢
娠 性
并 腎
發(fā) 炎可有
急慢
性腎
炎史多在30歲以下懷孕前重度在孕早期即出現(xiàn)根據(jù)病情增高程度不等++
或
++++各種管型及紅白細(xì)胞蛋白尿性視網(wǎng)膜炎非蛋白氮，尿素氮顯著增多顯著
減低妊娠能使病情惡化，產(chǎn)后不易恢復(fù)

（二）子癇患者應(yīng)與癲病、癔病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等相鑒別?；杳圆∪俗鰿T檢查，排除腦血管意外。

七、預(yù)防

（一）建立健全三級(jí)圍產(chǎn)保健機(jī)構(gòu)　嚴(yán)格按全國(guó)城鄉(xiāng)孕產(chǎn)期保健質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，搞好圍產(chǎn)保健工作。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，要使孕婦及家屬都懂得圍產(chǎn)保健的重要性，給予精神安慰，消除對(duì)妊娠及分娩的思想顧慮，避免孕婦受不良刺激。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)預(yù)防妊高征有一定作用。

（二）普遍產(chǎn)前定期檢查　篩選高危孕婦進(jìn)行重點(diǎn)管理。預(yù)防性服用小劑量阿司匹林及鈣劑。其作用機(jī)理可能是抑制血栓素A2和纖維結(jié)合蛋白的合成，降低抗凝血酶Ⅲ的消耗。鈣的攝入與高血壓發(fā)病成反比，妊娠期補(bǔ)鈣也可降低妊高征的發(fā)病率。

八、治療

輕度妊高癥可在門診治療，中、重度妊高征應(yīng)住院治療。治療原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容或利尿，必要時(shí)抗凝，適時(shí)終止妊娠，防治子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥。

（一）一般治療

1．左側(cè)臥位休息：休息對(duì)妊高征極為重要，左側(cè)臥位具有重要治療意義。①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈壓力，增加回心血量，從而使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；④臨床觀察自覺癥狀減輕，體重減少，水腫消退，有明顯治療效果。

2.飲食　給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。

3．精神和心理治療　解除思想顧慮，避免一切不良刺激。

（二）藥物治療

1．解痙藥物

⑴硫酸鎂　中、重度妊高征首選的解痙藥物。鎂離子作用于神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點(diǎn)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的沖動(dòng)，減少乙酰膽鹼釋放，從而使肌肉松弛，痙攣解除，有效地預(yù)防和控制子癇發(fā)作。鎂離子還具有中樞抑制，降低顱內(nèi)壓，改善氧代謝，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)離子代謝及鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)，直接抑制子宮及血管平滑肌，解除血管痙攣，改善子宮胎盤血流等作用。

用法　25%硫酸鎂20ml加1%普魯卡因5ml，臀部肌肉注射，同時(shí)25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖500ml靜滴，按每小時(shí)1克滴入；臨睡前再肌注5g，24小時(shí)總量25～30g。緊急情況下，25%硫酸鎂10～20ml加25%葡萄糖40ml緩慢靜推。夜間停止靜滴，次日重復(fù)治療，可連續(xù)給藥3～5天。

注意事項(xiàng)　硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近，故治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過(guò)量中毒。①腱反射必須存在；②呼吸不得少于16bpm；③24小時(shí)尿量不少于600ml，以免蓄積中毒；④出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒；⑤胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。

⑵抗膽鹼藥物　654－2　10～20mg，肌注6小時(shí)一次，20～50mg加于10%葡萄糖500ml中靜滴，對(duì)呼吸困難，頻繁抽搐者尤其適用。

2．鎮(zhèn)靜藥物

⑴安定　5～10mg，口服，一日三次。重癥10～20mg，肌注或靜推。

⑵苯巴比妥　魯米那鈉100～200mg肌注或阿米妥鈉0.25g肌注。

⑶冬眠合劑　氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中靜滴。具有鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對(duì)缺氧的耐受性等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。

3．降壓藥物　降壓藥物雖可使血壓下降，但同時(shí)減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對(duì)胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。經(jīng)硫酸鎂治療血壓仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過(guò)快過(guò)低，避免影響胎兒。

⑴肼苯噠嗪：首選降壓藥，具有擴(kuò)張周圍小血管，降低外周阻力，從而降低血壓，同時(shí)有增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量的作用。用法：20～40mg加于5%葡萄糖250-500ml中靜滴，注意調(diào)節(jié)速度，舒張壓不能低于12KPa（90mmHg）。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長(zhǎng)期應(yīng)用。

⑵酚妥拉明：為a受體阻滯劑，具有擴(kuò)張末稍血管、擴(kuò)張腎血管、降低外周阻力，尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。用法：10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中靜滴。

⑶利血平：0.25mg，口服3/日或1-2mg，肌注，6小時(shí)一次。有使胎心減慢，新生兒鼻塞等付作用，胎兒分娩前4-6小時(shí)內(nèi)忌用。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。

4．?dāng)U容治療：原則是解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。對(duì)血容量減少，血液濃縮，粘稠度高，或有慢性DIC改變者，擴(kuò)容治療可以改善微循環(huán)灌注，防治DIC，降低圍產(chǎn)兒死亡。指征：①尿比重≥1.020；②紅細(xì)胞壓積>0.35(35%)；③全血粘度>3.6，血漿粘度>1.6。禁忌癥；心衰；肺水腫。擴(kuò)容劑一般用低分子右旋糖酐500ml。擴(kuò)容量應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止心臟負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生心衰、肺水腫。

5．利尿藥物：過(guò)去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：①妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過(guò)多者。

⑴雙氫克脲噻　25mg，口服3/日。同時(shí)服氯化鉀，以預(yù)防低鉀。

⑵氨苯喋啶　50mg，口服3/日，此藥不排鉀，不需補(bǔ)充鉀鹽。

⑶速尿　利尿作用快而強(qiáng)，用于危重患者。一般20～40mg，靜推，必要時(shí)加大劑量或重復(fù)應(yīng)用。注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。

⑷甘露醇　20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)快速靜滴，4～6小時(shí)一次，用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。

（三）適時(shí)終止妊娠

妊高征是妊娠特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉(zhuǎn)，故適時(shí)終止妊娠仍是根本的治療措施。

終止妊娠指征：重度妊高征積極系統(tǒng)治療24～72小時(shí)后，病情控制不滿意或病情惡化者，應(yīng)考慮終止妊娠。孕期≥36周者，胎兒已成熟應(yīng)考慮終止妊娠。孕期120bpm，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，心電圖顯示心肌損害，肺底啰音等；處理：處理原則與內(nèi)科急性左心衰及肺水腫相同。西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20～40ml，緩慢靜推，2～4小時(shí)后酌情重復(fù)；酚妥拉明10～20mg加于5%葡萄糖250ml靜滴，安定10mg肌注；速尿20～40mg靜推，待心衰控制后根據(jù)病情終止妊娠，近年多數(shù)認(rèn)為剖宮產(chǎn)較自然分娩更為有利。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后處理與妊娠合并心臟病者同。（詳見第七章第一節(jié)）

（３）腦血管意外　子癇發(fā)作、血壓過(guò)高或突然血壓升高，可使病損的腦血管破裂而致腦出血。出現(xiàn)反復(fù)抽搐、長(zhǎng)期昏迷不醒，或出現(xiàn)局部神經(jīng)體征時(shí)，應(yīng)考慮到腦血管意外，有條件者作CT或核磁共振明確診斷。盡快使用脫水劑、止血?jiǎng)绨l(fā)現(xiàn)出血較多，或發(fā)現(xiàn)腦血管畸形者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（４）急性腎衰　重癥妊高征患者，腎臟損害較重，可出現(xiàn)尿少或尿閉，NPN增高等腎功衰竭表現(xiàn)?？砂茨I內(nèi)科治療原則處理