《兒科學(xué)》 四、小兒結(jié)核病的治療

小兒結(jié)核病是一種慢性傳染病，須要進(jìn)行較長時(shí)期的治療，才能有效控制病原菌的生長繁殖、直至完全殺死，消滅端病灶中的殘存菌，憫可能使變組織得到修復(fù)，達(dá)到持久的治愈。因此，在確定治療原則和方法之前，首先應(yīng)明確結(jié)核的類型、當(dāng)前病灶進(jìn)展情況、有無活動(dòng)性。其次，要注意患兒的全身狀況，特別是肝腎功能情況，在治療過程中，要有計(jì)劃的隨訪，觀察服藥是否及時(shí)、癥狀有何變化、有無毒副反應(yīng)等，要盡量避免接觸麻疹、猩紅熱、百日咳等急性傳染病，以防受傳染而加重結(jié)核病情。小兒結(jié)核病應(yīng)采用以下化學(xué)療法為主的綜合治療措施。

（一）一般治療全身一般療法，是綜合治療的基礎(chǔ)。通過全身療法，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力，才能更好地發(fā)揮化學(xué)治療的抗菌作用，取得更好的治療效果。全身一般治療包括：

1、合理的營養(yǎng)主要是供給富含蛋白質(zhì)信維生素特別是維生素A、D、C的食物。

2、居室空氣流通、新鮮，采光要好。

3、適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行室內(nèi)、外活動(dòng)，除中毒癥狀重、咳嗽劇烈，高度衰竭者宜臥床休息外，一般依病情可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽魞?nèi)外活動(dòng)。

（二）化學(xué)治療 自40年以來，抗結(jié)核藥物的臨床應(yīng)用和化學(xué)療法牟不斷發(fā)展和完善，使結(jié)核病的治療效果大提高。目前，異菸肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸為公認(rèn)的首選藥物稱之為一線藥物；其它抗結(jié)核藥物為二線藥物，多用于對(duì)一線藥物產(chǎn)生耐藥性的病例，或因副作用而不能使用一線藥物、或復(fù)治的患兒。

1、結(jié)核化療的理論基礎(chǔ)

抗結(jié)核藥物的抗菌作用，取決于機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌的代謝狀態(tài)，藥物的濃度和滲透力兩個(gè)方面。

結(jié)核菌在結(jié)核患者體內(nèi)的代謝狀況，大體可分為：①繁殖菌即處于繁殖期的結(jié)核菌，如空洞開放性病灶中的細(xì)菌等即于這類。它們分裂活躍、代謝旺盛，抗結(jié)核藥物對(duì)這類菌的殺菌作用最為顯著。②頑固菌及持久存在菌即處于靜息期的結(jié)核菌，如閉合病灶內(nèi)的結(jié)核菌及巨噬細(xì)胞內(nèi)偶爾分裂的結(jié)核菌等，它拉分裂停滯，代謝緩慢，抗結(jié)核藥物對(duì)這類細(xì)菌的作用明顯顯弱，甚至殺菌也不能將其殺滅，只能依靠機(jī)體免疫力將它們緩慢清除。

抗結(jié)核藥物病變處的濃度，達(dá)到試管內(nèi)最小抑菌濃度（MIC）的10倍以上時(shí)，才能起到殺菌用用；如在10倍以下，則只能起到爺菌作用。困此，提高血液中藥物濃度的峰值，與療效密切相關(guān)。將常規(guī)劑量的抗結(jié)核藥物，采用頓服法，以提高血液中的峰值，既可提高藥物療效又不致增加毒副反應(yīng)。影響藥物療效的另一個(gè)因素，是藥物的滲透力。異菸肼、利福平有較強(qiáng)的滲透力，在細(xì)胞內(nèi)外，均可達(dá)到MIC的10倍以上，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均可殺滅，對(duì)干酪性病灶內(nèi)的細(xì)菌也有一定的殺滅作用，稱之為全殺菌藥。鏈霉素在細(xì)胞外可達(dá)MIC10倍以上，且細(xì)胞外環(huán)境中性偏堿，適合于鏈霉發(fā)揮作用，而在細(xì)胞內(nèi)則不能達(dá)到MIC10倍以上；呲嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)可達(dá)MIC10倍以上，且細(xì)胞內(nèi)環(huán)境偏酸，適合于呲嗪酰胺發(fā)揮殺菌作用，鏈霉素和呲嗪酰胺均稱之為殺菌藥，其余均屬于抑菌藥。

常用抗結(jié)核藥物的性能與劑量見表8-3。

表 8-3常 用 抗 結(jié) 核 藥 物 性 能

主要作用與性能毒 副 作用用藥后達(dá)血高峰濃度時(shí)間劑 量
（每日）異菸肼（INH）1.對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外細(xì)菌均能起作用，2進(jìn)入細(xì)胞膜能力強(qiáng)，毒性較低；3.能滲入全身組織及體液中，并能進(jìn)入干酷性病灶、腦脊液中達(dá)到有效濃度；4.單用易產(chǎn)生耐藥性。1周圍神經(jīng)炎（可用B6防治）
2偶見精神失常
3一過性轉(zhuǎn)氨酶增高。口服2～3小時(shí)20mg/kg（最大≤50mg/kg）病情穩(wěn)定后減至10mg/kg乙胺丁醇（EMB）1.有顯著的抑菌作用；2.可滲透到腦膜炎患者腦脊液中；3.與INH、SM、RFP合用可延緩其耐藥性出現(xiàn)。球后視神經(jīng)炎口服2～4小時(shí)20mg/kg4～6周后減至10mg/kg利福 平
（RFP）1.對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外和代謝旺盛菌或近乎靜止的結(jié)核菌均有殺菌作用；2.能分布到各組織以肺、肝等處濃度較高；腦脊?jié)舛葹檠鍧舛鹊?0～20%。1一過性轉(zhuǎn)氨酸升高。
2胃腸道反應(yīng)
3流感綜合征
4皮疹、血小板減少等?？诜?～4小時(shí)10～20mg/kg空腹頓報(bào)；初治6個(gè)月復(fù)治1.5年。鏈霉素
(SM)1.對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)菌無作用,酸性環(huán)境(干酪組織周圍)抑菌作用不大,鹼性pH7.8)環(huán)境抑菌作用最強(qiáng).2.不易滲透過血腦屏障.1過敏反應(yīng)
2可損害聽神經(jīng)前庭支(硫酸鹽)及耳蝸神經(jīng)(雙氫)
3腎功有全者忌用或減量.肌注2小時(shí)20～25mg/kg最大≤0.75g氨基水楊酸鈉
(PAS)1.抑菌力低,滲透務(wù)差,僅能作用于細(xì)胞外菌;2.與INH合用可提高其血濃度.胃腸反應(yīng),肝功損害,皮疹,發(fā)熱口服2小時(shí)200mg/kg(PZA)1.酸性環(huán)境抑菌作用增強(qiáng),尤為對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)菌有特殊殺滅能力為強(qiáng)殺菌藥.2能公布全身各組織可進(jìn)入腦脊液減少尿酸排泄,而致血尿酸增高/關(guān)節(jié)痛.口服2小時(shí)20～30mg/kg卡那霉素
(KM)對(duì)INH、SM、PAS耐藥菌株有抑制作用。較SM多見15mg/kg日注療程1～2月紫霉素
（VM）1.對(duì)SM、KM耐藥者，對(duì)紫霉素仍敏感。2可分布全身組織及體液，腦脊液、胸腹水濃度接近血濃度。較SM大10～20mg/kg（〈0.5〉肌注或30mg/kg肌注2/周（CPM）
（Capreomycin）抑菌作用接近鏈霉素但不易產(chǎn)生耐藥性。較SM小肌注1～2小時(shí)15mg/kg肌注1/日2月后2/周2-4月乙硫異菸胺（Elionaidum）(1314-th)1.對(duì)耐INH、SM、PAS菌株有抑菌用，2較易滲透到腦脊液胃腸反應(yīng)、肝功損害、周圍神經(jīng)炎，精癥狀偶見口服2～3小時(shí)10～20mg/kg（