《病理學(xué)》 三、子宮腫瘤

（一）子宮平滑肌瘤

子宮平滑肌瘤（leiomyoma）是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，多見于30～50歲婦女，20歲以下罕見，絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。其發(fā)生可能與過度的雌激素刺激有關(guān)。臨床上多數(shù)患者可無癥狀，若出現(xiàn)癥狀，則表現(xiàn)為月經(jīng)過多及局部腫塊等。

【病變】

肉眼觀，肌瘤可以生長在子宮任何部位，常位于子宮壁內(nèi)（肌層內(nèi)肌瘤）、漿膜下（漿膜下肌瘤）或粘膜下（粘膜下肌瘤）。可單發(fā)或多發(fā)，常為多個(gè)，其數(shù)目多少不等，常見為數(shù)個(gè)、乃至十?dāng)?shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)，稱多發(fā)性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊，小的在顯微鏡下才可檢見，大的如成人拳大或更大，甚至可充滿整個(gè)腹腔。肌瘤多呈球形或融合成不規(guī)則形，質(zhì)較硬，界限明顯，但無明顯包膜（圖13-7）。切面上，瘤組織常呈灰白色，編織狀或旋渦狀，當(dāng)肌瘤生長較快或供血不足時(shí)，可發(fā)生各種繼發(fā)性改變，如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。

圖13-7 子宮平滑肌瘤

多個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)，位于肌壁內(nèi)、粘膜下及漿膜下，境界分明，宮腔受擠壓呈裂隙狀

鏡下，瘤細(xì)胞與正常子宮平滑肌細(xì)胞相似，但肌瘤細(xì)胞核比較密集，常排列成縱橫交錯(cuò)的不規(guī)則束狀或成編織狀。核大多呈長桿狀、兩端鈍圓或圓錐形，染色質(zhì)纖細(xì)。肌細(xì)胞間有不等量的結(jié)締組織。每10個(gè)高倍（400倍）視野核分裂像少于5個(gè)者一般為良性。有少數(shù)病例瘤細(xì)胞核增多、致密，核大活躍，染色質(zhì)粗，無核分裂像，稱細(xì)胞性平滑肌瘤（cellular leiomyoma）。子宮平滑肌瘤的惡變率很低，據(jù)報(bào)道為0.2％～0.5％，多見于年齡較大、生長較快與較大的肌瘤。如果核分裂像每個(gè)高倍視野達(dá)10個(gè)以上或有肌層及血管浸潤者應(yīng)診斷平滑肌肉瘤。

（二）子宮體癌

子宮體癌又稱子宮內(nèi)膜癌（carcinoma　of endometrium），較常見，占女性生殖道惡性腫瘤的20％～30％。近年來子宮體癌的發(fā)病率有上升趨勢。多發(fā)生在50歲以上絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后婦女。病因未明，一般認(rèn)為與雌激素長期持續(xù)作用有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血。

【病變】

肉眼觀，分彌漫型及局限型兩種。彌漫型的子宮內(nèi)膜呈彌漫增厚，不規(guī)則形、息肉或菜花狀，質(zhì)脆，常見出血、壞死或潰瘍形成。癌組織浸潤肌層，深淺不一（圖13-8）。局限型多位于宮底或?qū)m角，后壁多于前壁，常呈息肉狀伴肌層浸潤。

圖13-8 子宮體腺癌（彌漫型）

癌組織彌漫浸潤子宮壁，且部分突入子宮腔中形成大不不等的乳頭狀腫塊

鏡下，子宮內(nèi)膜癌多數(shù)為分化較好的腺癌。腺體數(shù)目增多，形狀和大小不一，排列紊亂，腺體呈“背靠背”形式。腺體由單層或復(fù)層細(xì)胞組成，形成條索狀“搭橋”。間質(zhì)極少。有時(shí)腺上皮增生形成實(shí)體性癌巢。癌細(xì)胞呈柱狀或多角形，可有不同程度的分化。胞漿中等量，淡染；核大小不一，染色質(zhì)增多而深染，核仁明顯，可有正?；虿±砗朔至严瘛８鶕?jù)分化程度，子宮內(nèi)膜癌可分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)（高分化腺癌），腺體較規(guī)則，同單層細(xì)胞組成，細(xì)胞排列緊密有的成假復(fù)層或復(fù)層。核分裂像少見（圖13-9）。Ⅱ型（中分化腺癌），腺體不規(guī)則，有較多腺樣結(jié)構(gòu)或小腺體形成，可有少量實(shí)性區(qū)。癌細(xì)胞分化較差，核分裂像易見。Ⅲ級(jí)（低分化腺癌），腺體結(jié)構(gòu)極少見，癌巢多呈實(shí)性片塊狀，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見。有些腺癌組織中可見良性化生的鱗狀上皮團(tuán)，稱腺棘癌（adenoacanthoma）。如果腺癌內(nèi)混有惡性鱗狀上皮，稱腺鱗癌（adenosquamous　carcinoma），多見于分化較差的腺癌。少數(shù)子宮內(nèi)膜癌含有透明細(xì)胞，或含粘液的細(xì)胞。有些可形成乳頭狀子宮內(nèi)膜癌。

圖13-9 子宮內(nèi)膜腺癌

呈腺樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞呈柱狀和立方形，核異型明顯，排列紊亂

【擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移】

一般，子宮內(nèi)膜癌生長較緩慢，局限在子宮內(nèi)膜的時(shí)間較長，但也有極少數(shù)發(fā)展較快者。其轉(zhuǎn)移途徑主要是淋巴道轉(zhuǎn)移、直接蔓延，晚期也可有血行轉(zhuǎn)移。

1．淋巴道轉(zhuǎn)移 宮底部的癌多轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；癌在子宮角時(shí)可沿圓韌帶的淋巴管至腹股溝淋巴結(jié)；子宮下段及擴(kuò)散到宮頸管的癌灶，與宮頸癌的淋巴道轉(zhuǎn)移途徑相同，可至子宮旁、髂內(nèi)外和髂總淋巴結(jié)。

2．直接蔓延，向上經(jīng)子宮角至輸卵管；向下至頸管、陰道；向外經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而蔓延至輸卵管、卵巢，并可廣泛種植在腹膜、子宮直腸窩有大網(wǎng)膜等處。

3．血行轉(zhuǎn)移，晚期患者可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝有骨等處。