《醫(yī)院藥學(xué)》 （十四）筒箭毒堿、氯化筒箭毒堿、氯化琥珀膽堿中毒

筒箭毒堿原由南美數(shù)種馬錢子科及防已科植物中提得一種生物堿，氯化筒箭毒堿和氯化琥珀膽堿（司可林）等。為其合成代用品，是較好的橫紋肌松弛藥但有痹呼吸肌的危險(xiǎn)。常作為手術(shù)前肌肉松弛藥物，為麻醉輔助劑；亦用作抗痙攣治療震,顫性麻痹、破傷風(fēng)、狂犬病、士的寧中毒等。

1．毒理

（1）本類藥物不易從胃腸吸收，必須注射給藥。它在體內(nèi)破壞很快，靜注筒箭毒堿中等劑量一次，約在20分鐘分，作用就開始消失，但在2－4小時(shí)后，還有若干殘余作用。

（2）本類藥物主要毒性作用。表現(xiàn)為的呼吸困難，心血管虛脫及組織胺釋放等引起的癥狀。

（3）筒箭毒堿能阻斷骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板處的煙堿型膽堿能受體，使骨骼肌對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢所釋放的乙酰膽堿失去反應(yīng)能力，而呈弛狀態(tài)，琥珀膽堿的肌肉松弛作用機(jī)理與箭毒不同，而似已酰膽堿樣作用先興奮，后麻痹能使運(yùn)動(dòng)終板產(chǎn)生持久的去極化。

（4）箭毒類的橫紋肌松弛作用，首先出現(xiàn)于頭部肌肉，其中又以眼部肌肉最早松弛，其次為上肢，再次為軀干及下肢。最后膈肌及肋間被波及而致呼吸停止。故用量必須控制。

（5）大劑量筒箭類藥物能麻痹植物神經(jīng)節(jié)和興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

（6）箭毒類藥物能釋放組織胺，故可出現(xiàn)組織胺樣作用。

（7）大劑量迅速由靜脈注射箭毒類或箭毒堿所出現(xiàn)的血壓下降及周圍循環(huán)衰竭，致使靜脈回流量減小，可能與以下因有關(guān)；箭毒引起組織胺釋放，使周圍血管擴(kuò)張；骨骼肌緊張度消失和呼吸范圍減少；以及由于呼吸減弱而缺氧等。

（8）本類藥物與某些阻斷神經(jīng)-肌肉接點(diǎn)的抗生素如粘菌素、卡那霉素、新霉素、多粘菌素B、鏈霉素、雙氫鏈霉素和桿菌肽同用時(shí)，可使松弛藥的作用加強(qiáng)，出現(xiàn)呼吸麻痹等危得現(xiàn)象?？汞懰幙墒辜俚珘A酯酶含量下降，延長(zhǎng)琥酰膽堿等呼吸麻作用。箭毒類藥物用于洋地黃化病人，易引起律失常和心肘停搏。利尿藥（噻嗪等）、奎尼丁、鹽皮激素、硫酸鎂、乙醇等，均可使筒箭毒堿作用增強(qiáng)，加重毒性反應(yīng)。

2．診斷要點(diǎn)

（1）有用本類藥物史。

（2）臨床表現(xiàn)：

1）肌肉麻痹癥狀；可在靜脈注入后1－2分鐘發(fā)生，如頭下垂、斜視、復(fù)視，上眼瞼下垂，發(fā)音困難和下咽困難，四肢肌肉麻痹，呼吸肌（膈肌和肋間?。╇S之麻痹，嚴(yán)重者多因呼吸衰竭或窒息而危及生命，必須及時(shí)救治。

2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：①在應(yīng)用筒箭毒堿時(shí)，心血管方面可有心率緩慢，節(jié)律不整，心音微弱，血壓下降等，特別在老人及重病患者易于發(fā)生；或有血壓上升，靜脈郁血，出現(xiàn)明顯青紫。②應(yīng)用氯琥酰膽堿時(shí)，常發(fā)生心律失常如結(jié)性心律，過早搏動(dòng)，二聯(lián)律、房傳導(dǎo)阻滯、竇心運(yùn)過速等和動(dòng)脈血壓升高（這在施行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前應(yīng)用易致危險(xiǎn)）；偶有心動(dòng)過緩伴低血壓。

3）本類藥物可釋放組織胺，出現(xiàn)支氣管痙攣以及其他嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，攔呼吸和循環(huán)功能紊亂；或有皮疹、浮種及其它癥狀。

4）誤用過大劑量氯化琥酰膽堿時(shí)，可出現(xiàn)以下險(xiǎn)征象：早期癥候：血液暗黑，皮膚有熱或感并呈紫藍(lán)色，呼吸心動(dòng)快速，心律失常。晚期癥候：過高熱、強(qiáng)直、脈搏細(xì)弱、血液不能凝集、少尿。此時(shí)作實(shí)驗(yàn)室檢查，可有嚴(yán)重酸中毒、高血鉀、偶有高血磷、血紅蛋白腺增大等。

5）其他：瞳孔擴(kuò)大、視物模糊、頭痛、肌痛、眩暈、糖尿、欣快癥傾向、眼壓增高、唾液腺增大等。

3．治療

（1）如為筒箭毒堿或氯化筒箭毒堿中毒，用新斯的明0.5－1mg或毒扁豆堿1－2mg皮下注射，或靜注氯騰喜龍10mg%，以減低周圍麻痹的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。新斯的明只對(duì)抗筒箭毒堿對(duì)骨骼肌的作用，?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

（8）其他對(duì)癥治療。

4．預(yù)防

（1）箭毒堿所引起肌肉松弛對(duì)劑量的與引起膈肌麻痹的劑量很近，故必須等待第一次注射的藥物充分表現(xiàn)最大效力之后，再酌情注射第二次。

（2）在注射本類藥物前，可知學(xué)注射阿托品以減少分泌。

（3）用麻醉藥（乙醚、環(huán)丙烷、氟烷、甲氧氟烷）時(shí)應(yīng)用本類藥物劑量應(yīng)減少60％。

（4）重癥肌無(wú)力病人禁用，老弱患者慎用。

（5）勿與上述某些抗生素、抗瘧藥、洋地黃及硫噴妥鈉同用。

（6）使用要類藥物前，必須先準(zhǔn)備好人工呼吸設(shè)備及其他搶救器材。