《醫(yī)學(xué)集成》 論下法

然有當(dāng)下不下誤人者；有不當(dāng)下而下誤人者；有當(dāng)下不可下而妄下之，誤人者；有當(dāng)下不可下，而又不可以不下，下之不得其法，以誤人者；有當(dāng)下而下之，不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者；又雜癥中，不別寒熱、積滯、痰水、蠱血、癰膿以誤人者，是不可不察也。

何謂當(dāng)下不下？仲景云：少陽病，得之二三日，口燥咽干者，急下之；少陰病，六七日，腹?jié)M不大便者，急下之；下利脈滑數(shù)，不欲食，按之心下鞭者，有宿食也，急下之；陽明病，譫語不能食，胃中有燥屎也，急下之；

陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之；少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之；傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表癥，大便難者，急下之。此皆在當(dāng)下之例，若失時(shí)不下，則津液枯竭，身如槁木，勢難挽回矣。

然又有不當(dāng)下而下者，何也？如傷寒表癥未罷，病在陽也，下之則成結(jié)胸。病邪雖已入里，而散漫于三陰經(jīng)絡(luò)之間，尚未結(jié)實(shí)，若遽下之，亦成痞氣，況有陰結(jié)之癥，大便反鞭，得溫則行，如開冰解凍之象。又雜病中有高年血燥不行者，有新產(chǎn)血枯不行者，有病后亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他癥者，若誤下之，變癥蜂起矣。所謂不當(dāng)下而下者，此也。

然又有當(dāng)下不可下者，何也？病有熱邪傳里，已成可下之癥，而其人臍之上下左右，或有動氣，則不可下。經(jīng)云：動氣在右不可下，下之則津液內(nèi)竭，咽燥鼻干，頭眩心悸也；動氣在左不可下，下之則腹內(nèi)拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷；動氣在上不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌；動氣在下不可下，下之則腹?jié)M頭眩，瀉則清榖（音gǔ，落葉喬木，樹皮纖維可造紙。亦稱“構(gòu)”、“楮”。），心下痞也。又咽中閉塞者不可下，下之則下輕上重，水槳不入，蜷臥身疼，下利日數(shù)十行；又脈微弱者不可下；脈浮大，按之無力者，不可下；脈遲者不可下；喘而胸滿者不可下；欲吐欲嘔者不可下；病人陽氣素微者不可下，下之則呃；病人平素胃不能食者不可下；病中能食，胃無燥屎者不可下；小便清者不可下；病人腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故者不可下，若誤下之，變癥百出矣。所謂當(dāng)下不可下而妄下誤人者，此也。

然有當(dāng)下不可下，而又不得不下者，何也？夫以羸弱之人，虛細(xì)之脈，一旦而熱邪乘之，是為正虛邪盛，最難措手。古人有清法焉，有潤法焉，有導(dǎo)法焉，有少少微和之法焉，有先補(bǔ)后攻，先攻后補(bǔ)之法焉，有攻補(bǔ)并行之法焉，不可不講也。如三黃解毒，清之也；麻仁梨汁，潤之也；蜜煎豬膽汁土瓜根，導(dǎo)之也；涼膈散、大柴胡，少少和之也。更有脈虛體弱，不能勝任者，則先補(bǔ)之而后攻之，或暫攻之而隨補(bǔ)之，或以人參湯，送下三黃枳術(shù)丸，又或以人參、瓜蔞、枳實(shí)，攻補(bǔ)并行，而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、術(shù)、歸、芍，維持調(diào)護(hù)于其中，俾邪氣潛消，而正氣安固，不愧為王者之師矣。

又有雜癥中，大便不通，其用藥之法，可相參者，如老人，久病人，新產(chǎn)婦人，每多大便閉結(jié)之癥，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。

又嘗于四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數(shù)至圊而不能便者，往往有驗(yàn)，此皆委曲疏通之法。若果人虛，雖傳經(jīng)熱邪，不妨借用。寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉？所謂下之貴得其法者，此也。

然又有當(dāng)下而下，而不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者，何也？如仲景大承氣湯，必痞滿燥實(shí)兼全者乃可用之。若僅痞滿而未燥實(shí)者，仲景只用小承氣湯，除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實(shí)在下而痞滿輕者，仲景只用調(diào)胃承氣湯，除去枳樸，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風(fēng)癥，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝湯加芍藥。大實(shí)痛者，桂枝湯加大黃，是解表之中兼攻里也。又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯，是和解之中兼攻里也。又結(jié)胸癥，項(xiàng)背強(qiáng)，從胸至腹，鞭滿而痛，手不能近者，仲景用大陷胸湯；若不按不痛者，只用小陷胸湯。若寒食結(jié)胸用三白散，熱藥攻之。

又水結(jié)胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯。水停脅下痛不可忍者，則用十棗湯。凡結(jié)胸陰陽二癥，服藥罔效，活人倶用枳實(shí)理中丸，應(yīng)手而愈。又《河間三書》云：郁熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有微細(xì)欲絕之象，世俗未明造化之理，投以溫藥，則不可救?；蛘咄泄ハ拢職堦幈┙^，勢大可危，不下亦危，宜用涼膈散，合解毒湯，養(yǎng)陰退陽，積熱藉以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生，此皆用藥淺深之次第也。又如太陽癥未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為溺澀不通之癥，治用五苓散。又太陽傳本，熱結(jié)膀胱，其人如狂，小腹硬滿而痛，小便自利者，此為蓄血下焦，宜抵當(dāng)丸；若蓄血輕微，但少腹急結(jié)，未至硬滿者，則用桃仁承氣湯，或用生地四物湯，加酒洗大黃各半下之，尤為穩(wěn)當(dāng)。蓋溺澀癥大便如常，燥糞癥小便不利，蓄血癥小便自利，大便色黑者，此便溺蓄血之所由分也。血結(jié)膀胱，病勢最急，抵當(dāng)湯；稍輕者，抵當(dāng)丸；結(jié)胸惡癥悉具，則用大陷胸湯；稍輕者，大陷胸丸；其他蕩滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言：凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散，誠以熱淫于內(nèi)，用湯液滌除之，為清凈耳，此湯丸之別也。

然又有雜癥中，不別寒熱、積滯、老痰、水蠱、血積、癰膿，以誤人者，何也？東垣治傷食癥，腹痛便閉拒按者，因于冷食，用見蜆丸；因于熱食，用三黃枳術(shù)丸；若冷熱互傷，則以二丸，酌其所食之多寡而互用之，應(yīng)手取效。又實(shí)熱老痰，滾痰丸；水腫實(shí)癥，神佑丸；蠱積，剪紅丸；血積，花蕊丹、失笑丸；腸癰，牡丹皮散。隨癥立方，各有攸宜。此雜癥攻下之良法也。

近世病家不講于法，每視下藥為畏途，病者亦視下藥為砒鳩（砒鳩，音pījiū，砒為“砷”的舊稱，鳩為鳩鴿科的鳥的泛稱。），致令熱癥垂危，袖手旁觀，委之天數(shù)，大可悲耳。昔張子和，儒門事親三法，即以下法為補(bǔ)，謂下去其邪，而正氣自復(fù)。谷肉果菜，無在而非補(bǔ)養(yǎng)之物。雖其說未合其宜，而于治病攻邪之法，正未可缺。吾愿學(xué)者仰而思之，平心而察之，得其要領(lǐng)，以施救濟(jì)之方，將以躋斯民于壽域不難矣。