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房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯,后者又稱第三度房室傳導(dǎo)阻滯,阻滯部位可在心房、房室結(jié),希氏束及雙束支。
【病因】
①病因以各種原因的心肌炎癥最常見,如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮,常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。③藥物:如洋地黃和其他抗心律失常藥物,多數(shù)停藥后,房室傳導(dǎo)阻滯消失。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷,心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。
【臨床表現(xiàn)】
第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱,此是由于P-R間期延長,心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。聽診時有心搏脫漏,第一心音強(qiáng)度可隨P-R間期改變而改變。第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全,常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與否,取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方,心室率較快達(dá)40-60次/分,病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低,心室率慢在40次/分以下,可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。每搏量增大產(chǎn)生肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音和第三心音。由于房室分離、房室收縮不協(xié)調(diào),以致不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音。
【心電圖】
一、第一度房室傳導(dǎo)阻滯?、貾-R間期>0.20秒,②每個P波后,均有QRS波群。(圖3-3-19)
圖3-3-19 第一度房室傳導(dǎo)阻滯
二、第二度房室傳導(dǎo)阻滯 部分心房激動不能傳至心室,一些P波后沒有QRS波群,房室傳導(dǎo)比例可能是2:1;3:2;4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏(Wenckebach)現(xiàn)象,或稱莫氏(Mobitz)Ⅰ型,Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型,Ⅰ型較Ⅱ型為常見。
(一)第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期逐漸延長,直至P波受阻與心室脫漏,②R-R間期逐漸縮短,直至P波受阻;③包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短。(圖3-3-20)
(二)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型①P-R間期固定,可正?;蜓娱L。②QRS波群有間期性脫漏,阻滯程度可經(jīng)常變化,可為1:1;2:1;3:1;3:2;4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。(圖3-3-21)
圖3-3-20?、蚨娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象)
圖3-3-21 ?、蚨娶蛐头渴覀鲗?dǎo)阻滯(莫氏Ⅱ型)
第一度和第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,阻滯部位多在房室結(jié),其QRS波群不增寬;第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,其阻滯部位多在希氏束以下,此時QRS波群常增寬。
(三)完全性房室傳導(dǎo)阻滯?、貾波與QRS波群相互無關(guān);②心房速率比心室速率快,心房心律可能為竇性或起源于異位;③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。
QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位,如阻滯位于希氏束分支以上,則逸搏起搏點多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律,QRS波群不增寬。(圖3-3-22)如阻滯位于雙束支,則逸搏心律為低位心室自主心律,QRS波群增寬或畸形(圖3-3-23)。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40-60次之間,而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30-50次之間。
圖3-3-22 第三度房室傳導(dǎo)阻滯(心室起搏點在房室束分叉以上)
圖3-3-23 第三度房室傳導(dǎo)阻滯(心室起搏點在房室束分叉以下)QRS波>0.12秒
【治療】
首先針對病因,如用抗菌素治療急性感染,腎上腺皮質(zhì)激素抑制非特異性炎癥,阿托品等解除迷走神經(jīng)的作用,停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物,用氯化鉀靜脈滴注治療低血鉀等。第一度與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好,無需特殊處理。但應(yīng)避免用抑制房室傳導(dǎo)的藥物,口服小劑量阿托品0.3mg,每日3-4次或麻黃素30mg,每日3-4次可使文氏現(xiàn)象暫時消失。
阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用,但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重,故對第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形,臨床癥狀明顯,尤其是發(fā)生心原性昏厥者,宜安置人工心臟起搏器。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯,心室率在40次/分以上,無癥狀者,可不必治療,如心室率過緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素5-10mg,每日4次,舌下食化。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥,可靜脈滴注異丙腎上腺素(1-4ug/分)并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。
(公元 605 ~ 617 年)隋.楊上善編注。
原三十卷。已殘缺,現(xiàn)存國內(nèi)本為二十三卷。是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一種早期傳本的注本。
關(guān)于本書的成書年代,有人根據(jù)卷首原題楊上善的頭銜系唐代官職,以及書中個別字避唐諱,因疑楊為唐人,為唐代著作。但此說也有人表示不同 意見。
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房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯,后者又稱第三度房室傳導(dǎo)阻滯,阻滯部位可在心房、房室結(jié),希氏束及雙束支。
【病因】
①病因以各種原因的心肌炎癥最常見,如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮,常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。③藥物:如洋地黃和其他抗心律失常藥物,多數(shù)停藥后,房室傳導(dǎo)阻滯消失。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷,心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。
【臨床表現(xiàn)】
第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱,此是由于P-R間期延長,心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。聽診時有心搏脫漏,第一心音強(qiáng)度可隨P-R間期改變而改變。第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全,常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與否,取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方,心室率較快達(dá)40-60次/分,病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低,心室率慢在40次/分以下,可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。每搏量增大產(chǎn)生肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音和第三心音。由于房室分離、房室收縮不協(xié)調(diào),以致不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音。
【心電圖】
一、第一度房室傳導(dǎo)阻滯?、貾-R間期>0.20秒,②每個P波后,均有QRS波群。(圖3-3-19)
圖3-3-19 第一度房室傳導(dǎo)阻滯
二、第二度房室傳導(dǎo)阻滯 部分心房激動不能傳至心室,一些P波后沒有QRS波群,房室傳導(dǎo)比例可能是2:1;3:2;4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏(Wenckebach)現(xiàn)象,或稱莫氏(Mobitz)Ⅰ型,Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型,Ⅰ型較Ⅱ型為常見。
(一)第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期逐漸延長,直至P波受阻與心室脫漏,②R-R間期逐漸縮短,直至P波受阻;③包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短。(圖3-3-20)
(二)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型①P-R間期固定,可正?;蜓娱L。②QRS波群有間期性脫漏,阻滯程度可經(jīng)常變化,可為1:1;2:1;3:1;3:2;4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。(圖3-3-21)
圖3-3-20?、蚨娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象)
圖3-3-21 ?、蚨娶蛐头渴覀鲗?dǎo)阻滯(莫氏Ⅱ型)
第一度和第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,阻滯部位多在房室結(jié),其QRS波群不增寬;第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,其阻滯部位多在希氏束以下,此時QRS波群常增寬。
(三)完全性房室傳導(dǎo)阻滯?、貾波與QRS波群相互無關(guān);②心房速率比心室速率快,心房心律可能為竇性或起源于異位;③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。
QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位,如阻滯位于希氏束分支以上,則逸搏起搏點多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律,QRS波群不增寬。(圖3-3-22)如阻滯位于雙束支,則逸搏心律為低位心室自主心律,QRS波群增寬或畸形(圖3-3-23)。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40-60次之間,而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30-50次之間。
圖3-3-22 第三度房室傳導(dǎo)阻滯(心室起搏點在房室束分叉以上)
圖3-3-23 第三度房室傳導(dǎo)阻滯(心室起搏點在房室束分叉以下)QRS波>0.12秒
【治療】
首先針對病因,如用抗菌素治療急性感染,腎上腺皮質(zhì)激素抑制非特異性炎癥,阿托品等解除迷走神經(jīng)的作用,停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物,用氯化鉀靜脈滴注治療低血鉀等。第一度與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好,無需特殊處理。但應(yīng)避免用抑制房室傳導(dǎo)的藥物,口服小劑量阿托品0.3mg,每日3-4次或麻黃素30mg,每日3-4次可使文氏現(xiàn)象暫時消失。
阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用,但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重,故對第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形,臨床癥狀明顯,尤其是發(fā)生心原性昏厥者,宜安置人工心臟起搏器。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯,心室率在40次/分以上,無癥狀者,可不必治療,如心室率過緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素5-10mg,每日4次,舌下食化。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥,可靜脈滴注異丙腎上腺素(1-4ug/分)并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。