鎮(zhèn)痛藥物療效還需客觀指標(biāo)來評估

疼痛是許多疾病的一種常見臨床癥狀,如骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致炎性疼痛、創(chuàng)傷或手術(shù)后疼痛等都會給患者帶來極大痛苦,嚴(yán)重影響生活和工作。鎮(zhèn)痛治療目的不僅僅是緩解疼痛,同時(shí)還要消除患者緊張不安的情緒,提高生活質(zhì)量。當(dāng)今臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥種類很多,從嗎啡、可待因到隨后出現(xiàn)的各類非類固醇類抗炎藥物(NSAID)如雙氯芬酸、萘普生、布洛芬及塞來昔布等共幾十種。如何選擇和應(yīng)用這些藥物?如何客觀地評價(jià)這些藥物的止痛效果?還要從鎮(zhèn)痛效果的評估指標(biāo)談起。

傳統(tǒng)的疼痛評估指標(biāo)

評估疼痛的傳統(tǒng)方法大多為醫(yī)患評估,以患者自我評估為依據(jù)。人們所熟悉的視覺模擬評分法(VAS)是根據(jù)患者自身疼痛經(jīng)驗(yàn),將疼痛嚴(yán)重程度進(jìn)行量化表達(dá)來評估鎮(zhèn)痛效果。其他指標(biāo)還包括WOMAC疼痛指數(shù)和11點(diǎn)疼痛數(shù)字評分法(NRS)。

這些傳統(tǒng)評估指標(biāo)往往都是從單一試驗(yàn)中得出的,單一試驗(yàn)的問題是,雖然能夠顯示出1種鎮(zhèn)痛藥在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著優(yōu)于安慰劑,但如果研究不是隨機(jī)或雙盲的,將會過高估計(jì)治療的益處。如果研究樣本量很小,會存在機(jī)會性帶來的偏倚,從而低估鎮(zhèn)痛藥的療效,這些情況對藥物的臨床應(yīng)用難免會產(chǎn)生影響。例如,利用VAS量表報(bào)告疼痛時(shí),不同患者對相似的疼痛感覺在量表上可能有完全不同的表達(dá)。而且在100分的VAS量表上,疼痛由80降至40與由30降至15相比,疼痛減輕一半的臨床意義各不相同,這種判斷具有一定主觀性。因此,找到1種能客觀反應(yīng)藥物鎮(zhèn)痛效果的評估指標(biāo)就顯得十分必要。

客觀評估指標(biāo)——需要治療的患者數(shù)量(NNT)

NNT(The number need to treat)是一種評估鎮(zhèn)痛藥物療效的新方法,近年來國外使用較多。在有關(guān)疼痛治療的安慰劑對照、雙盲研究中,NNT意指單次給藥后4~6小時(shí)內(nèi)(大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥療效的持續(xù)時(shí)間)使中、重度疼痛患者疼痛緩解的有效率與安慰劑有效率之差的倒數(shù)。例如,用1種止痛劑治療100例患者,70例在2小時(shí)內(nèi)疼痛減輕,同時(shí)給安慰劑的100例患者中只有20例減輕,因此,藥物治療組的100例患者只有50例有效,其絕對危險(xiǎn)降低0.5,而0.5的倒數(shù)為2,即NNT值為2。NNT的計(jì)算公式如下:

與傳統(tǒng)指標(biāo)不同,NNT的可信度很高,因?yàn)樗蔷C合了多項(xiàng)不同臨床研究結(jié)果后通過薈萃分析得出的。由上述公式可見,NNT值越低,患者獲得最大療效的可能性越高,即該藥療效可能越理想。對急性疼痛研究的薈萃分析往往結(jié)合了來自各種疼痛模型的研究,在納入足量隨機(jī)化患者的基礎(chǔ)上,能夠?qū)︽?zhèn)痛藥療效進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

薈萃分析的最大益處在于,通過綜合多種相應(yīng)的數(shù)據(jù)可以降低由小樣本試驗(yàn)帶來的機(jī)會性影響。方法學(xué)研究顯示,當(dāng)NNT=2時(shí),應(yīng)該有200例受試者,其結(jié)果才有可信性,當(dāng)NNT=3時(shí),應(yīng)有1000例受試者結(jié)果才有可信性。因此在理解NNT數(shù)值時(shí)還要考慮患者數(shù),在實(shí)際使用中,患者數(shù)達(dá)250例以上的研究間橫向比較是相對準(zhǔn)確的。

NNT評估結(jié)果顯示,雙氯芬酸的快速鎮(zhèn)痛效果較理想

從發(fā)表在牛津疼痛網(wǎng)的牛津鎮(zhèn)痛藥常用劑量鎮(zhèn)痛效果排序表中的NNT值可以看出,雙氯芬酸100mgNNT=1.8(95%CI為1.6~2.1),低于羅非昔布50mgNNT=2.3(95%CI為2.0~2.6)和塞來昔布400mgNNT=2.1(95%CI為1.8~2.5);單一劑量的雙氯芬酸(50mg)NNT=2.7(95%CI為2.4~3.1)與布洛芬(400mg)NNT=2.5(95%CI 為2.4~2.7)的療效相當(dāng),并且高于單劑量塞來昔布200mgNNT=3.5(95%CI為2.9~4.4),單劑量對乙酰氨基酚(1000mg)NNT=3.8(95%CI為3.4~4.4)和阿司匹林(600mg或650mg)NNT=4.4(95%CI為4.0~4.9)。目前,雙氯芬酸是臨床應(yīng)用最廣泛的NSAID。NNT評估其鎮(zhèn)痛療效是基于7項(xiàng)試驗(yàn),納入1472例成年患者而得出。因此,可以認(rèn)為在各種鎮(zhèn)痛藥快速鎮(zhèn)痛療效比較中,雙氯芬酸鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他藥物。

另外兩項(xiàng)Cochrane 綜述在急性中、重度術(shù)后疼痛患者中評估了單一劑量雙氯芬酸和塞來昔布在4~6小時(shí)內(nèi)使患者疼痛減輕50%的NNT。結(jié)果顯示,雙氯芬酸25mg、50mg和100mg的NNT分別為2.8、2.3和1.9,均低于塞來昔布200mgNNT值4.5,提示在急性術(shù)后疼痛模型中,雙氯芬酸單一劑量給藥的鎮(zhèn)痛作用顯著。

綜上所述,就鎮(zhèn)痛藥物而言,NNT是比較客觀反映其快速鎮(zhèn)痛療效的評估指標(biāo),值得廣大臨床醫(yī)師關(guān)注。